第二节 昏迷先兆及其临床意义

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昏迷系急证、危证疾患,病势均较凶险,并且缺少先兆信号。有的昏迷类型是突然发生,毫无先兆可查,有的昏迷类型虽有一定先兆信号,也是出现的较晚,因此昏迷先兆较难发现,但仍有一定披露可寻,由于昏迷病因较为复杂,故分述如下:

一、实闭型昏迷先兆

实闭型昏迷主要由热、痰、浊、瘀四大因素形成,先兆症各有特点:

(一)热闭型昏迷先兆

先兆信号

该型起病较急,故先兆症的特点为出现的时间较晚,而且短暂,旋即进入昏迷。热陷心包的昏迷最早信号为烦躁,旋即昏愦不语,阳明热扰神明亦最先出现烦躁信号,继而神昏谵语,中暑则最早披露心烦,随即神迷、人事不醒,湿热上蒙心包的昏迷早期先兆为发迷,继之则时明时昧,说胡话。

热陷心包型昏迷可有素体心阴不足潜证存在,因心为火脏,火旺灼阴,致心阴素亏因此热邪能乘虚而入。患者平素即有心悸怔忡,失眠多梦口干心烦,夜热盗汗,五心烦热,舌质红,脉细数的心阴虚潜证存在。由于心阴不足则虚火内生,一旦感受温热之邪,邪火与虚火,两火相搏,神明受扰,故极易陷入昏迷。

阻截治则 清心育阴防闭,方宜清宫汤玄参心、莲子心竹叶卷心、连翘心、犀角尖心、连心麦冬,一旦出现神昏,即以安宫牛黄丸,或至宝丹紫雪丹,清热开窍以救神明。

(二)痰迷型昏迷先兆

1.湿痰蒙闭心窍先兆 该型昏迷起病较缓,多见于湿温,先兆症出现较早,可具有痰湿质先兆潜证。即素有苔腻脘痞,脉濡尿黄等症,一旦感受湿热之邪则易酿遏上蒙心窍,先兆信号为反应迟钝、神呆时清时昧。

阻截治则 宣化湿热、豁痰开窍。湿重用黄连三仁汤黄连杏仁、飞滑石白通草白蔻仁竹叶厚朴、生薏仁、半夏,热重用甘露消毒饮滑石茵陈黄芩石菖蒲川贝母木通藿香射干连翘薄荷、蔻仁。如神识如蒙,甚而昏愦不语,用至宝丹开窍,继服菖蒲郁金汤:菖蒲郁金菊花栀子、连翘、滑石、竹叶、牛蒡子丹皮姜汁竹沥玉枢丹0.6~1.5克冲服。

2.痰厥先兆 此类病人素体有形盛气弱,脾胃运化不足的痰质型先兆潜证。即症见素体痰多而粘,躯体虚胖,苔腻脉濡,加之,喜食肥甘,痰湿内生,运化不及,则寓有上蒙清窍的潜在危险性。如逢恼怒,痰随气升,旋即昏仆,痰厥前可有眩晕恶心、涎粘、口臭、痰多的先兆症存在。

阻截治则 化痰驱脂,方宜软脉消脂汤夏、陈皮山楂泽泻荷叶竹茹何首乌半夏、除皮、茯苓甘草枳实南星。一旦出现痰厥则急宜豁痰开窍,方予菖蒲郁金汤、玉枢丹(方见上)。

3.癫、呆证昏迷先兆 此型平素有阴气重、木郁的先兆潜证,《难经》曰:“重阴者癫”,故此类病人素呈痰气郁结先兆潜证:面色暗滞,精神抑郁表情淡漠多疑善虑,喜哭善悲,咽中如堵,胸闷不舒,失眠梦多,舌苔白腻,脉弦滑。

阻截治则 解郁化痰,方宜化痰解郁汤茯苓法半夏陈皮枳实竹茹、菖蒲、郁金、贝母

昏迷为癫、呆证的危重证,发生前患者可出现发呆,目直,反映迟钝,神志恍惚,神魂癫倒,脘闷作恶,喃喃自语等先兆信号,渐则昏不知人,陷入昏迷状态。

急予苏合香丸开窍救急,再服涤痰汤加减:茯苓、法半夏、陈皮、胆南星、枳实、竹茹、党参、菖蒲、郁金、远志,或予礞石滚痰丸大黄黄芩礞石沉香

4.痫证昏迷先兆 痫证除痰浊素盛外,还有肝风易动的倾向性,素多痰唾,痰带风泡,涎长流口外。发作前有风痰上逆的先兆症,即感眩晕、胸闷、恶心、流涎、目斜、眼睑眶动等,后即昏仆倒地,抽搐,口吐涎沫,甚而昏迷不醒人事。

阻截治则 豁痰息风,方宜《医学心悟》定简丸:天麻、川贝、胆星、半夏、陈皮、茯苓、茯神丹参麦冬、菖蒲、远志全蝎僵蚕琥珀辰砂,或止痫汤:小白附子天麻、茯苓、法半夏、陈皮、全蝎蜈蚣僵蚕朱砂、竹茹,或温胆汤白金丸白矾、郁金,痰涎甚多胶稠难吐者,用控涎丹甘遂大戟白芥子

(三)浊蒙型昏迷先兆

浊蒙心窍的产生大多由于脏腑衰败、阴阳逆乱,使清阳不升、浊阴上干所致,因此大多有先兆潜证和先兆症的存在,兹分叙如下:

1.关格昏迷先兆 此型先兆为面色阴暗,头晕闷痛,呕恶腹胀,口臭如尿秽,尿少虚浮,舌苔白腻,体胖质淡,脉沉弱等浊阴上逆证。精神方面先兆表现为反应迟钝,注意力不集中。阻截原则为温肾扶阳,健脾化浊,方宜附子六君汤重用人参附子人参白术、茯苓、法半夏、陈皮、甘草。浮肿较重者用真武汤:附子、白术白芍生姜、茯苓,或金匮肾气丸:附子、肉桂熟地山药、山萸、茯苓、泽泻、丹皮。

发作前信号为恶心加重,尿量更减,口臭发迷,短暂的焦虑忧郁状态,嗜睡,逐步神志恍惚而昏迷。

阻截治则 泄腑导浊,方用温脾汤:生大黄、附子、干姜、人参、甘草酌加六月雪,昏迷用苏合香丸开窍,呕甚服玉枢丹。

2.消渴昏迷先兆 消渴昏迷前驱为阴分将竭,阴不敛阳,虚阳浮越的阴虚热浮先兆潜证。呈面色红滞枯晦,唇舌干红,目眶下陷,皮肤干瘪,头晕头痛,心烦食少,口渴尿频

阻截治则 育阴化浊,方宜加味六味地黄汤生地黄、山萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮、天花粉玉竹、竹茹;或大补阴丸黄柏知母、熟地、龟板;如气阴两虚用生脉散黄芪、竹叶、灯心草。如出现恶心,发迷,嗜睡,口出酮臭或烂苹果味,小便反少,口反不渴,为浊毒内攻的先兆,很快即可演变成为呼吸深长,唤之不醒,尿少呕恶的深度昏迷,抢救原则为出现神昏用至宝丹开窍,方予加味黄连温胆汤黄连、茯苓、法半夏、枳实、竹茹、陈皮、菖蒲、甘草,解毒化浊开窍。

3.黄疸昏迷先兆 黄疸昏迷属肝性昏迷,为急黄、癖黄、疫黄的严重阶段。黄疸昏迷先兆当视其阳黄昏迷抑或阴黄昏迷,前者属热毒内陷心包,后者为阴浊壅塞心窍。阳黄昏迷多属急黄、疫黄,黄疸深重,发展迅速,先兆症以心烦、闷瞀、嗜睡为先躯症,随之即陷入昏迷。

阻截治则 清热解毒凉血护宫,方宜犀角地黄汤犀角生地芍药、丹皮加茵陈,以防热邪内陷心宫。热毒鸱张者还可合用黄连解毒汤:黄连、黄芩、黄柏栀子。出现昏迷则用紫雪丹清热开窍救急。

阴黄先兆多为癖黄所致,病程长,患者脏腑衰败,精气耗绝,以面目晦黄,头昏闷,口出肝臭味,小便黄少,脘痞呕恶,表情淡漠,发迷嗜睡为先兆,继之则昏迷不醒。

阻截治则 温阳益气化浊,方宜茵陈术附汤:茵陈、白术、附子、干姜、甘草,酌加茯苓、苡仁。昏迷抢救则用独参汤扶正,并急以至宝丹开窍救急。

尤须一提,黄疸昏迷在精神意识方面的先兆,应注意三个阶段,第一阶段先兆表现为精神活动减退,反应迟钝,淡漠寡言,或反见欣快、躁动。第二阶段先兆为喜眠、嗜睡、昏睡,第三阶段即出现谵妄、昏迷,临证应注意根据上述先兆症进行阻截治疗。

(四)瘀阻型昏迷先兆

瘀阻型昏迷多为痰瘀痹阻心脑之络所致,如中风、卒中及胸痹、真心痹等。瘀阻型昏迷为痰瘀交阻,闭阻心脑之络,故平素必有痰瘀挟杂潜证:面晦暗滞,体肥多腴,目眶发暗,健忘头晕肢麻,痰多口粘,舌质微紫或有瘀斑、瘀点,苔黄腻,脉微涩。

阻截治则 豁痰化瘀通络,方用血腑逐瘀汤:桃仁红花当归、生地、川芎赤芍牛膝桔梗柴胡枳壳、甘草,或化瘀通络汤仁、茯苓、法半夏、地龙、竹茹、瓜蒌

其先兆信号为头晕肢麻,健忘糊涂,语言不利,或胸闷气塞,左胸隐痛,汗出气短,继则昏仆不醒人事,瘀阻脑络的醒后留下偏瘫,语言不利。出现昏迷,阳闭以至宝丹开窍,阴闭用苏合香丸。醒后偏瘫用补阳还五汤:归尾、川芎黄芪桃仁地龙赤芍红花,加服消栓散:生三七水蛭、地龙。不语用神仙解语丹白附子白菖蒲、远志、天麻、全蝎、羌活、南星、木香、甘草。痺阻心络者,症情危重,除配合西医抢救外,可给予独参场或参附汤、冠心苏合丸开窍救急。

二、虚损衰败型昏迷先兆

虚损衰败型昏迷主要发生于脏腑衰败,元阳欲绝的病患,主要病机为肾阳式微、命门火衰,常发生于虚损痨证。先兆证为肾阳不足先兆潜证:面色白,头晕耳重,畏寒肢冷,虚浮疲惫,腰酸腿软,舌淡白,舌体胖大,脉沉弱。

阻截治则 温命补肾,方宜四逆汤重用附子:附子、上等肉桂、干姜、甘草。出现昏迷诱因为疲劳、饥饿、感染、精神打击等原因。昏迷前先兆:突然眼黑,出冷汗,虚软无力。相当于西医的肾上腺皮质功能低下危象,出现昏迷则应速予参附汤,急温命火以扶将竭之残阳。

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