第三节　消渴（糖尿病）先兆

消渴主要指糖尿病，病源虽在脾，却系于肺肾。三多症出现已非早期，其早期先兆往往为潜兆，隐藏于各型潜证之中……。另外，消渴为胰病，口味又为胰所主，故口味变化往往为本病的最早发露……

一、概述

消渴是一种以多饮、多食、多尿及尿甜为特征的消耗性疾病，远在二千多年前《黄帝内经》对消渴即已有不少精辟记载，称之为膈消、消中、食亦、消瘅、脾瘅……并论述了消渴病的病因病机、症状特点及治疗，如《素问·奇病论》说：“有病口甘者……此五气之溢也，名曰脾瘅”，《素问·气厥论》曰：“心移热于肺，传为膈消”，又说：“大肠移热于胃，善食而瘦人，又谓之食亦”，《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”等皆是。

消渴一病在我国文献史上已有着丰富的记载，如公元前四世纪《黄帝内经·奇病论》首先提出消渴病先兆之一——“口甘”，并提出多食特征（引文见上）。此外，还提出多饮多尿，如《素问·气厥论》曰：“肺消者饮一溲二，死不治”。对糖尿病的特征——“三多”（多食、多饮、多尿）及消瘦（引文见上）已有完整记载。公元二世纪，张机·《金匮要略》“男子消渴，小便反多，饮一斗，小便亦一斗”。公元八世纪，我国唐朝《外台秘要》已有尿甜特征的记载，如引《古今录验》：“一渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也。”比英国Ｔｈｏｍａｓ·Ｗｉｌｌｉｓ提出糖尿病人尿“甜如蜜”者，要早约一千年。此外，我国文献还记载有糖尿病的并发症及预后等，在世界糖尿病史记载中一直处于领先地位，同时还提出了糖尿病的有效治疗方法，预防措施，尤其是1965年我国首先合成了胰岛素，标志着我国在糖尿病研究方面已经取得了卓越的成就。

消渴病主要见证为口渴引饮，消谷善饮，尿频量多和甜尿、脂尿。消渴病的特征以公元八世纪《外台秘要》的记载至为完备，其引《古今录验》论消渴病有三：“一渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也。二吃食多不甚渴，小便少仍有油而数者，此是消中病也，三渴饮水不能多，但腿肿脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此是肾消病也”把上中下三消的特征均作了精辟的论述，至今仍颇具实践意义。

消渴病，现代医学称为糖尿病，其病机认为是由胰源性、内分泌源性及肾动脉源性三种。其中，胰源性糖尿属于胰腺的炎症、肿瘤、手术损伤导致胰腺损坏，胰岛素分泌减少的缘故。内分泌源性则包括垂体、肾上腺、甲状腺功能障碍或医源性内分泌紊乱，导致胰岛素需要量增加之故，因为垂体前叶激素和肾上腺皮质激素都具有抗胰岛功能作用。上述胰源性使胰岛素绝对减少，而内分泌源性则引起胰岛素相对减少，但无论是绝对的或相对的，都引起碳水化物代谢障碍，使组织利用葡萄糖的能力和肝糖原的形成减弱和减少，最终导致血糖浓度持续升高，血糖超过肾阈而产生尿糖。以上为高血糖性糖尿，其中，胰源性为原发性，有一定的家族遗传性，且系按孟德尔氏隐性定律遗传，而内分泌性则为继发性，前者多存在隐性糖尿。此外，由于肾炎、肾病，肾功能受到损害，致肾小管再吸收功能减弱→肾糖阈降低，所致糖尿则为正常血糖性糖尿。其他尚可见暂时性血糖过高性糖尿，如中枢神经性糖尿（可见于脑卒中、脑外伤、脑肿瘤、或麻醉时），还有饥饿性糖尿，大量食糖后糖尿等。另外，对于肾小球硬化症和肾小动脉硬化症导致肾小球滤过率降低，肾糖阈增高，此种情况出现高血糖而无糖尿。

中医消渴病尚包括尿崩症（垂体后叶机能减退症），本文论述消渴病只阐述糖尿病性消渴先兆。

糖尿病历来对中、老年人的威胁就比较大，随着人民生活水平的提高，糖尿病的发病率也逐渐增加，对人民健康的威胁也逐渐增大，总之，该病正日愈被医学界密切关注着，探索这一疾病的先兆具有十分重要的意义。

二、消渴病机及潜证

消渴病的病因病机主要为：饮食肥甘，湿热损脾及纵欲房劳，伤及肾阴，或气郁化火，消灼肺胃。疾病的发生与精神因素、先天禀赋的关系极大，如《灵枢·五变》所曰：“刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，臗皮急，血脉不行，转而为热，热则消皮肤，故为消瘅”。“五脏皆柔弱者，善病消瘅”等即是，历代医籍把消渴病机分为肺燥热型，如《素问·气厥论》曰：“肺消者，饮一溲二”。其次为胃燥热型，如《灵枢·师传》曰：“胃中热则消谷，令人悬心善饥”。消渴日久多转为肾虚型，如《金匮要略》曰：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便亦一斗，金匮肾气丸主之。”足见消渴病与肺脾肾的关系最大，如《素问·阴阳别论》曰：“二阳结，谓之消”，《灵枢·五邪》曰：“邪在脾胃……则热中善饥。”《素问·气厥》曰：“心移热于肺，传为膈消。”《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“心脉……微小为消瘅”。故其先兆潜证亦多与肺、脾、肾有关，其潜证阶段为消渴病的倾向时期，大约可分如下三类。

（一）肺燥先兆潜证

该型患者，由于感受燥邪、咳痰伤津，或胃火灼肺，或由于心火移肺，使肺阴受损、肺津不布，致人体失濡，失濡则燥，“燥胜则干”。故素日可见口干舌燥，时干咳少痰，大便较干，舌苔薄少津，脉数，则为上消倾向期。

阻截治则　养阴润肺保津，方用养阴清肺汤：大生地、麦冬、生草、玄参、贝母、丹皮、薄荷、炒白芍。如迁延失治，日久肺失治节之权，上不能布津，下不能制水，则水液下趋，报标症为不明原因的口干舌燥，为上消的早期信号。发展下去，出现口渴引饮，则成为饮多尿多的上消典型征兆，皮肤干、咽干是上消的特征，治用人参白虎汤：人参、生石膏、知母、甘草、粳米清热泻火，生津止渴。

（二）胃热先兆潜证

该型系因平素恣食肥甘香热之品，使阳明积热，消灼津液，耗伤精气，致脾胃运化失职。故常感饥饿能食，大便秘结，小便短热，苔黄燥，脉洪数，为中消倾向潜期。

阻截治则　泻胃热保津液，方用调胃承气汤：大黄、芒硝、甘草。如胃热继续亢盛，熏灼上蒸则见烦渴引饮，消谷善饥，消瘦乏力等典型中消征兆，如《灵枢·大惑论》曰：“热气留于胃，胃热则消谷，谷消故善饥”。肌肉枯、腹部灼是其特征，报标症为能食易饿。由于津液大伤，治又当予增液承气汤：玄参、麦冬、细生地、大黄、芒硝以泻火增液。

（三）肾精不足先兆潜证

思虑劳神或情志不节致肾阴暗耗，或房劳纵欲，致肾精亏损皆可因肾阴亏虚、肾精不足而呈现腰酸膝软，遗精带下，耳聋头眩，口干舌红，脉细数等症，为下消倾向潜期。纠正原则为益肾补精，方用六味地黄汤：生、熟地、山萸、山药、茯苓、泽泻。如继续发展导致肾阴亏虚，扰动相火，引起“精关”失约，则脂液下趋，报标症为尿面浮脂，如症见尿如脂膏，尿频，尿甜，口渴引饮则已为下消的典型征兆，耳轮焦，舌中裂是其特征。

阻截治则　当滋阴固肾，方用六味地黄汤加味：生地、熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、黄芪、花粉、玉竹。如相火妄动则用知柏地黄丸：知母、黄柏、生地、山药、丹皮、茯苓、山萸肉、泽泻加龟板、生牡蛎，或大补阴丸：熟地、知母、黄柏、龟板、猪脊髓。如尿量剧增，饮一溲二，面色黎黑，阳痿耳焦，为阴损及阳，损伤肾气之兆，又当以金匮肾气丸温命阳，滋肾精。

三、消渴病先兆信号

（一）糖尿病早期十大先兆症

1．口甘、口粘　口甜为中消先兆，中消又称脾消或脾瘅。甘，甜也，口甘，即口中有甘甜味道，战国时期《黄帝内经》即已有糖尿病口甜先兆的记载，并指出了产生口甜的机制。如《素问·奇病论》曰：“有病口甘者……名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也”。口甜为脾胃湿热，热蒸上迫脾液外溢所致，或脾虚不能摄精致脏精外漏，为中消先兆。口粘为脾胃湿热的象征，湿热型消渴病人往往以口粘为先兆。

2．口干　口干为上消先兆，亦即为肺消的先躯症状，燥热伤肺致肺津不布或阴虚灼津，皆可致津不上承而口干，口干常为肺消的最早信号。

3．性欲亢进　下消多为肾消，性欲亢进可为下消的最早信号，且常出现“强中症”，为燥热伤肾，扰动相火之故，到糖尿病典型症状出现时则反易发展为阳痿，而且是十分顽固的阳痿。

4．屡发疮疖　屡发疮疖，此起彼伏，为糖尿病的较早信号，大多发生在作渴之前，如《诸病源候论》所说：“其病变多发痈疽”，糖尿病在出现典型症状之前，不少病人多先有顽固的此起彼落的疮疖史，

5．肥胖　逐渐肥胖，体重递增，是糖尿病发作前的信号，但糖尿病一经典型发作即逐渐转为消瘦。

6．不明原因的乏力　乏力是糖尿病的一个极为重要的信号，尤其是身体健康，饮食好的人更要引起警惕。

7．尿浊　小便浑浊，尿常规正常，多为肾消的前躯症状，如张洁古说：“肾消者，初发为膏淋”。

8．早发白内障　白内障一般为老年性，如中年白内障视力明显减退，而且经治疗无效的，应警惕隐性糖尿病的潜在。眼底检查，视网膜上有微血管瘤，这是糖尿病由于代谢紊乱、导致微细血管病变的结果。

9．高血脂及动脉硬化、冠心病的进行性进展　糖尿病人往往同时伴有高血脂、动脉硬化，而且发展速度较快。故中年以上，凡不明原因的血脂高、动脉硬化、速度发展较快的冠心病，都应警惕糖尿病的潜在。这是由于糖尿病人脂肪代谢失常，累及心血管系的缘故，对较大血管有广泛的侵犯，故糖尿病人的中风、心肌梗塞的发病率比正常人高得多。

10．易感染性征兆　糖尿病人容易发生感染，如皮肤感染，上呼吸道感染、肺部感染、尿路感染、外阴感染等，尤其是患有肺结核的，则旧病复发和进展迅速，治疗无效。

（二）三大先兆症辨析

1．口渴辨析　引起口渴的疾病虽多，但都有一定的特点，和真正的消渴病并不难鉴别。与消渴病一样大渴的如阳明经证，但必伴有大热大汗、脉洪大等特征，阳明腑证则必有大便秘结，舌苔黄燥，小便黄赤，甚至高热、烦躁等症。此外，水饮内停的渴（渴不欲饮、饮入即吐），热入营血口渴（午后热升、舌质红绛），以及湿热郁阻口渴（脘痞、泛恶、苔腻、纳呆、大便不爽、肢体困重）等，则口虽渴皆饮水不多或水入即吐。其他，外感风热的口渴（恶风、头痛、口干、脉浮数、苔薄黄），厥阴病消渴（消渴、气上撞心、心中痛热，饥而不欲食、食即吐蚘、下之利不止），阴虚火旺口渴（口干夜尤甚、五心烦热、盗汗骨蒸、脉细数、舌质红），及肺燥津伤口渴（鼻干咳嗽、肌肤干燥、大便秘结）等，口渴仅为中等度渴，且饮水渴即缓解，不同于消渴病之渴饮无度。至于阴盛格阳的口渴则为口虽渴反不欲饮或欲饮滚饮，症必见畏寒肢冷、面颧嫩红如妆，脉微欲绝。

2．多食鉴别　多食善饥主要见于阳明胃腑热盛，然消渴病则必然具见消渴征兆。其余瘿病虽然也有消谷善饥、消瘦症状，但并无烦渴引饮，且渐见眼球突出、颈项肿大及伴有出汗、手颤、心悸等特征，故并不难鉴别。此外，虫疳也常见多食善饥、消瘦，但无烦渴，且大多有面部虫斑、腹痛、便虫等症。另外，某些精神病，如躁狂型精神分裂症即有多食狂饮的病证，但必然兼有精神病的症状。

3．多尿鉴别　多尿指尿频及尿量多，多尿的疾患虽然不少，但鉴别并不困难，如膀胱湿热尿频有尿急和尿痛，小便短赤等特征。脾肾阳虚尿频则有形寒神疲，腰酸肢冷，肠鸣便溏，小便清长等症，相当于现代医学的慢性肾脏疾病。肾虚失约尿频则必兼见尿清而长，头晕神疲，气短乏力，腰酸膝软，脉沉而弱等症，相当于现代医学的肾功能衰竭多尿期。精神性多尿则往往与烦渴并见，且有精神反常的症状，与消渴的鉴别并不困难。消渴病的多尿则必有多食、多饮等征兆，包括现代医学的糖尿病。

（三）糖尿病并发症的先兆意义

由于糖尿病无症状期较长，以及隐性糖尿病较多，一旦症状出现，疾病已经较重了，因此探索其先兆规律，争取早期发现，早期治疗尤其必要。

从现代医学的角度来看，糖尿病无症状期一般试验，包括糖耐量试验均呈阴性，唯用葡萄糖刺激后血清胰岛素释放试验反应延迟，高峰较低，以后逐渐出现应激性糖耐量减低，胰岛素分泌相对不足。迄糖耐量试验阳性时（空腹血糖增高）已至症状前期。隐性糖尿病则可长期无症状，但必然有并发症的先兆出现，因此捕捉并发症的先兆是间接早期发现糖尿病的一个重要途径。

1．微血管病变　微血管病变是糖尿病的特有并发症，以眼底微血管病变为特征，因视力模糊而就诊，常常因此而发现糖尿病。糖尿病眼病主要为晶状体浑浊（白内障）及眼底视网膜病变（眼底静脉曲张、微血管瘤、渗出、出血、水肿），致视力模糊，甚至失明。因此，临床上发现上述进行性眼底改变，视力退化者，应高度警惕糖尿病的隐潜。

2．皮肤疖疮　反复发生皮肤化脓、感染、疮癣、疖痈，是糖尿病的主要兼见症之一。如感染了结核则难以控制，发展迅速。泌尿系感染经常发作的都应高度怀疑糖尿病潜在的可能。

3．肥胖　体重超过标准体重的20％（糖尿病发生率比普通体重者高出三倍），糖尿病有家族史（遗传率达30％以上）。

4．动脉硬化　心脑肾血管动脉硬化是糖尿病的主要伴发病，而且往往掩盖了糖尿病的病情，是糖尿病患者的严重隐患，也是糖尿病的主要死因。尤其心脑血管硬化死亡率较高，而眼、肾动脉硬化又是糖尿病的重要特征，近代已注意到微血管病变对心肌的危害，因此血管硬化常是糖尿病的潜在警号。

5．神经病变　主要为周围神经病变，虽然出现的较晚，但却为糖尿病的特有征兆。主要为肌神经，坐骨神经、桡神经、尺神经等，所支配的部位出现麻木、灼热、刺痛等异常感觉。严重者，运动神经也可受累，如腰大肌、臀肌、胸锁乳头肌等而常觉肢体软弱无力。

四、消渴病危兆

（一）气尿

前医有文献记载消渴病人小便有气泡为病重标志，如戴思恭《证治要诀》曰：“三消人而小便不臭，在溺桶中滚湧，其病为重”。

（二）口出烂苹果臭、嗜睡为消渴病凶兆　说明浊毒内蕴，阴浊犯脑，相当于现代医学的酮症酸中毒。

（三）痈疽凶兆　消渴病后期出现痈疽，势凶险而难愈，因消渴病易感性强，故痈疽常难治愈，且易疮毒内陷引起邪毒攻心（败血症）而亡。前人已极为注意，如薛立斋曰：“一男子……渴不止，背发疽而没”，“一老人冬月口舌生疮作渴……发疽难疗……次年夏，果发疽而没”。

（四）肿胀凶兆　消渴病后期，肺脾肾长期负荷过重，日久力尽致土气弱不能制水，肾气衰不能约固，肺气虚失于治节，则水无所制而泛滥肌肤，聚而肿胀，预后亦多不良。