第二节 早期警号及早期诊断

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一、癌前潜病

白血病前期无原因的长期血象异常,可为血癌的早期警号。常为正细胞性贫血,白细胞计数偏低(主要为中性粒细胞减少)及血小板计数减少,其实已为血癌前期,但临床往往易被误诊为再生障碍性贫血血小板减少症。如血象异常伴临床出血倾向者,则具有白血病先兆价值。在白血病前期,骨髓象亦有先兆异常,有增生倾向,尤以红细胞系列增生为突出,可呈活跃—衰竭—兴奋的改变。一般血癌前证为3~39月。

二、早期先兆

白血病自觉症状早于他觉症状,因此先兆自觉症状颇有一定早期价值。

(一)急性白血病先兆

急性白血病起病甚急,发病即以发热皮肤苍白(贫血)及皮肤瘀点鼻衄(出血倾向)为早期信号。其中,由于贫血及出血倾向较发热及淋巴结肿大出现较早,因而更具先兆意义,尤其鼻衄为急性白血病的较早期警号。此外,急性淋巴性白血病,淋巴结肿大亦为较早信号。

总之,出现不规则低热、贫血、紫癜、白细胞数(尤其粒细胞数)减少,皆应引起高度警惕,少数白血病患者,早期先兆亦可伴有长期搔痒或呈现其他过敏状况。

报标症

发热、面色苍白、鼻衄或皮肤瘀点为本病报标信号。

典型征兆

白血病以不规则发热,进行性贫血及出血倾向为本病三大特征。

(二)慢性白血病

慢性白血病以乏力、贫血、肝脾肿大(早期即可出现)为本病三大特征。应注意早期出现贫血,如伴白细胞减少者,尤应警觉白血病潜期的可能,应早日作骨髓象检查。

总之,慢性白血病以羸弱、消瘦、低热、盗汗、脾区不适和胸骨疼痛为早期先兆,待出现贫血、出血时已非早期。

报标症

为不明原因的乏力、贫血及出血倾向。

典型征兆

为脾脏及淋巴结进行性肿大(由于大量异常白细胞的浸润),乏力,面色苍白,羸弱,皮肤粘膜出血。

急性及慢性白血病是性质相同的两个独立疾病,慢性白血病可有急性变,但并非由急性白血病演变而来,病源同样在骨髓,皆为白细胞的异常生长,红细胞及血小板均被排挤,大量异常的、幼稚的白细胞充斥血液,浸润到脾、淋巴结。因此,二病共同症状为发热、贫血、出血、淋巴结及肝脾肿大。所不同的是急性白血病,以发热最为顽固(因为缺少正常白细胞,抵抗力下降)。另外,贫血、出血为进行性加重,而慢性白血病因病程较长,消耗较大,故以乏力、衰竭为明显,他觉症状以进行性肝脾肿大,淋巴结肿大为典型。

附:白细胞浸润早期征象

1.皮肤 癍疹、皮疹。

2.骨、关节 关节肿痛,胸骨尤为明显。

3.呼吸道 咳嗽气短等。

4.消化道 腹痛腹泻或欲呕。

5.神经系统 麻木、肢体感觉或运动功能欠佳。

三、早期诊断

(一)鉴别诊断

1.类白血病反应 在感染、中毒、过敏、休克、癌肿、急性失血、溶血时,骨髓受到强烈刺激,致骨髓超负荷状况,而出现造血异常呈现“类白血病”血象,此为机体防御性应激状况,应注意鉴别。其鉴别要点为骨髓象变化不大,虽呈增生象,但无幼稚细胞,或仅为少数。临床上,无进行性贫血及淋巴结肿大,原发病灶去除后即恢复原状。

2.再生障碍性贫血 再障以全血减少为特征,其临床症状与白血病虽然近似,但再障仍有一定数量的正常白细胞,因此感染发热不如急性白血病严重。贫血虽较严重,但出血倾向较轻,肝、脾、淋巴结肿大较少。血象及骨髓象无“幼稚型”白细胞则可以明确鉴别。白细胞不增生性白血病,与再障的鉴别比较困难,但仍可根据反复的骨髓象作出确定。

3.血小板减少性紫癜 主要为原发性,因病机为血小板减少凝血功能障碍,故临床症状以出血为突出,贫血及发热不明显,血象、骨髓象均无幼稚白细胞增生。

(二)现代早期诊断

1.血象

(1)白细胞总数进行性增多:2~5万以上即为急粒、急淋白血病的可能,有的甚至高达百万。

(2)血中出现“幼稚型”白细胞(核左移):主要为异常原始细胞及幼稚细胞,尤为白细胞总数不增生型白血病的依据。

(3)红细胞总数减少(比例失衡):同样呈进行性减少;红细胞、血小板比例下降,100~300万;血红蛋白低2~3%;血小板减少,5万以下。

2.骨髓象

(1)增生活跃、成熟障碍:尤以大量幼稚型白细胞增生为显著。异常原始细胞超过6%即为可疑,幼粒细胞增多为慢性粒细胞性白血病特点。

(2)比例失调:幼红细胞增生减少成熟障碍,巨核细胞减少。

总之,据某一系列原幼细胞大量增生可作出白血病类型的判断。

(3)脾或淋巴结穿刺检查 可发现相应的白血病细胞异常。

总的步骤是,血象可疑者作骨髓穿,基本可以诊断,如仍不能确诊时再作脾穿。

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