第五节 黄疸(病毒性肝炎)先兆

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黄疸在本节以病毒性肝炎为主,其最大的隐患在于无黄疸型先兆的隐匿。其潜证虽然缺少特异性,然却可为本病最早窥出端倪……

一、概述

黄疸,指面目及全身肌肤黄染及小便黄赤的疾病。包括的范围很广,诸如现代医学的病毒性肝炎肝硬化,肝癌,胆道梗阻性黄疸,溶血性黄疸胆石症,胆囊炎,胆管炎,胆囊癌等。本节重点讨论病毒性肝炎,肝硬化,胆囊炎等病先兆。其他,肝癌先兆归于第八十九章肝癌先兆讨论,胆石症则详见第八十五章外科急症先兆。

黄疸系列疾患,中医十分重视,如《内经》已较全面地论述了黄疸的征兆及病因病机,如《素问·平人气象论》曰:“溺黄赤安卧者,黄疸……目黄者,曰黄疸”,《灵枢·论疾诊尺》曰:“齿垢黄,爪甲上黄,黄疸也”,《素问·六元正纪大论》曰:“凡此厥阴司天之政……民病黄疸而胕肿”。张仲景《伤寒论》则指出了具体治疗,巢元方《诸病源候论》对黄疸的病机及分类作了详细论述。《圣济总录》则有九疸、三十六黄之分,罗天益将黄疸分为阴黄及阳黄,至今皆有十分重要的实践意义,尤其与黄疸的先兆潜证密切相关。

二、黄疸先兆潜证

(一)湿热内蕴先兆潜证

该型多为阳黄的先兆潜证,由于酒食不节损伤脾胃,致运化失职、湿浊内生。日久郁而化热;或感受湿热之邪,湿热交炽、蕴蒸脾胃,内伏于肝胆。证见脘闷恶心口苦纳呆,胁肋不舒,大便粘臭,尿短赤,舌苔黄腻,脉濡数等症。其中,偶见一、二,便具先兆意义。

近期报标症为口粘(或口苦)、泛恶(或心中懊憹)。纠正原则为清热除湿,舒肝健脾,方用丹栀逍遥散丹皮栀子柴胡白芍薄荷茯苓当归白术生姜甘草。如出现面赤、肤黄、溺黄赤、发热口渴,则为阳黄的典型征兆,包括现代医学的病毒性肝炎,中毒性肝炎、急性胆道感染及溶血性黄疸、胆石症等疾患。

阻截治则 清热除湿利黄,用茵陈蒿汤茵陈蒿栀子大黄。如湿盛于热者,则用茵陈四苓散茵陈蒿茯苓猪苓泽泻

(二)寒湿阻遏先兆潜证型

该型主要为阴黄的先兆潜证,为素禀脾气不足,或后天损伤,或寒邪内袭太阴,由于寒湿郁滞脾胃,致脾阳不振、运化失职,产生湿浊不化,壅滞肝胆之故。证见口粘纳呆,呕恶涎多,脘闷腹胀,大便不实,舌质淡苔白腻,脉象濡缓等症。报标症为乏力呕恶。

阻截治则 健脾调肝、温化寒湿,方用六君子汤党参白术、茯苓、法夏、陈皮甘草,酌加竹茹藿香佛手。若见目肤晦黄,则已为阴黄征兆,主要包括现代医学慢性肝炎复发,肝硬化黄疸,肝癌等疾。又当酌加回阳退黄之品,方用茵陈术附汤茵陈附子、白术、干姜、甘草。

总之,无论阳黄或阴黄先兆,皆以湿为病本,肝胆为病根,因发黄无不因于湿浊作祟,湿气内通于脾,故黄疸与脾湿甚为攸关。

因此,黄疸的先兆潜证无论湿热内蕴先兆证型,还是寒湿阻遏先兆证型,都有脾湿的特点,又因肝胆为发黄的病源,故黄疸潜证必有肝胆郁滞的特征。纠正原则须在运脾除湿的前提下辅以调肝利胆,才能阻截潜证的进展,以避免黄疸的出现。

三、病毒性肝炎先兆

病毒性肝炎,是感受肝炎病毒致肝细胞损害的疾病,是现代对人类威胁最大的多发病、常见病之一。分为甲型(短潜伏期)乙型(长潜伏期及同种血清型)及非甲非乙型三类。(目前,非甲非乙型肝炎已被发现为是一种丙型戊型肝炎,河北省孙永德首次将南浆引起的非甲非乙型肝炎证实为丙肝,我国预防医学科学院也即将制出丙型戊型肝炎诊断试剂。)全世界有近两亿人罹患此病,对人类的危害极大,尤其该病易迁延,10%可转化为慢性肝炎,1~2%还可转变为肝硬化,少数甚至发生肝癌,足见掌握病毒性肝炎的先兆规律,争取早期发现和早期治疗,具有广泛的社会效益。

(一)急性肝炎先兆

1.无黄疸性肝炎先兆 无黄疸性肝炎,由于肌肤无黄染,并且自觉症状不明显,故无论于病人本身或从流行病学的角度来看,其危害性都是非常大的,因此对本病先兆规律的捕捉更具有重大意义。

无黄疸型肝炎症状虽不显露,但病机多为湿热蕴脾,故先兆潜证主要为湿热内蕴,肝脾失和型,但症状不明显,仅偶见恶心、食欲减退、苔腻等症。近期先兆症虽有乏力、恶心、厌油、食欲减退等,但无特异意义。如伴有肝区不适或隐痛,则先兆价值增大。

阻截治则 清热除湿、舒肝和胃,方用逍遥散加味:柴胡白芍、茯苓、白术、薄荷当归生姜,去甘草,酌加藿香、蔻仁等芳香化浊之品。如出现肝区隐痛则为本病的特异信号,又当清肝利湿解毒化浊,以四逆散:柴胡、白芍、枳实、甘草,酌加板蓝根、茵陈、败酱草郁金等。

2.黄疸型肝炎先兆 黄疸型肝炎除食欲不振、恶心、乏力,与无黄疸型肝炎先兆相同之外,尿色加深是其主要报标症,待目黄及肝区隐痛出现时,已为典型征兆,具体为:

(1)湿热蕴脾先兆潜证:症见乏力、厌油、食欲减退、恶心、腹胀、尿黄、苔腻、脉濡数。约持续一周左右,此型约占黄疸型肝炎病人的1/2以上。

阻截治则 清热除湿、化浊利胆,方用四逆散:柴胡、白芍、枳实,酌加板蓝根大青叶、茵陈蒿等。

(2)风热袭卫先兆潜证:症见发热、头痛、鼻咽不适、身痛、食欲减退、乏力、脉浮数、苔薄黄等,此型约占黄疸型肝炎的1/4以上。

阻截治则 疏风散热、舒肝利胆,方用银翘散银花连翘竹叶荆芥、薄荷,酌加析蓝根、败酱草。

(3)肝胆湿热先兆潜证:症见口苦、胁肋胀、欲呕、尿黄、便秘等,此型约占黄疸型肝炎的1/3。

阻截治则 清肝利胆、化湿除黄,方用茵陈四苓汤:茵陈、茯苓、猪苓、白术、泽泻,酌加虎杖板蓝根金钱草等。

(二)急黄先兆(暴发型肝炎)

本型发生率的百分比为0.2~0.4%,大部分为黄疸型肝炎。特征为黄疸开始即明显,且迅速加深,呕恶较为突出,并有显著肝臭

急黄在祖国医学即已有论述,如《诸病源候论·急黄候》已有典型论述,其曰:“卒然发黄,心满气喘,命在顷刻,故云急黄也。”《杂病源流犀烛·诸疸源流》也注意到了此型的危害性。如曰:“又有天行疫疠,以致发黄者,俗谓之瘟黄,杀人最急”,《圣济总录·黄疸门》:“病人心腹间闷、烦躁、身热五日之间,便发狂走,体如金色,起卧不安,此是急黄”。

抢救:清热解毒、泻火除黄,方以茵陈蒿汤黄连解毒汤:茵陈蒿、大黄、栀子、黄连黄柏,酌加板蓝根、大青叶、蒲公英。若热毒深重,症见出血、衄血等症,又当急用清瘟败毒饮加减:犀角生石膏黄连、栀子、玄参黄芩,酌加茵陈蒿、板蓝根等清营泄火、解毒救急。

(三)肝炎凶兆

1.急性肝功能衰竭 急性肝功能衰竭是暴发型肝炎的常见凶兆,主要由于肝细胞大量坏死、肝功能严重损害所致。其先兆症始为性格发生改变,情志逐渐变得反常,不稳定,易兴奋激动或抑郁沉默,继而神志异常,甚至精神错乱,此为肝细胞严重损害的信号。待出现昏睡昏迷时,已进入肝昏迷阶段,处理见肝昏迷条。此外,黄疸的进行性加深和出血倾向,亦是急性肝功能衰竭的凶兆,如继发肾功能衰竭,无尿少尿、痰质血症、尿毒症,则常死于呼吸衰竭

中医属肝肾阴竭,为热毒久羁、耗损真阴,致肝肾精竭之故,症情危笃。

抢救治则 肝昏迷见下节,其他如见面赤唇红、手足掣动等阴虚风动危象时,可予生脉散人参麦冬五味子,合大定风珠加减:白芍、阿胶龟板干地黄生牡蛎、生鳖甲鸡子黄石菖蒲远志。如见面白颧赤、喘促汗出、肢厥痰响等症,为真阴受损、阴损及阳,致真阳不足、下虚上盛之兆,又当以黑锡丹辈温壮下元、镇纳浮阳,以救欲亡之真阳。如热毒鸱张、盛极动风,见抽搐震扑之凶兆,又当急以羚羊钩藤散:羚角片、霜桑叶、京川贝、鲜生地、双钩藤、滁菊花、茯神木、生白芍、淡竹茹、生甘草清热熄风。若热毒炽盛、深入血分,扰神动血,见尿血便血谵妄狂乱、舌质深绛等凶兆时,又当以犀角地黄汤犀角、干地黄、生白芍、丹皮,凉血解毒以救欲亡之阴。

2.肝昏迷 急黄极易侵犯中枢神经系统而发生肝昏迷,又称肝性脑病,常继发于急性肝功能衰竭。产生原因为肝解毒力丧失,体内毒素进入脑部,是暴发型肝炎、晚期肝硬变和晚期肝癌的不良结局。

前期先兆为性格改变,即无故兴奋或抑郁不语,或无故哭笑,是脑组织中毒、肝昏迷的早期信号,应引起高度警惕。继而出现类精神病症状,如精神错乱,昼夜醒寐颠倒,甚至幻听、幻视等,可视为肝昏迷的中期预兆。一旦发展为嗜睡、甚至昏睡,则已为肝昏迷前夕的报标症。待出现谵妄狂言、昏迷不醒及散发出肝臭(烂苹果味,血氨过高致脑细胞严重中毒的信号)时,已是肝昏迷的典型征兆。

抢救治则

肝昏迷,中医属热毒内陷心营,邪闭心包,治以清营解毒、凉血开窍,急投安宫牛黄丸紫雪丹至宝丹以解毒开窍,方用犀角清心饮板蓝根、虎杖、石菖蒲牡丹皮。如痰浊蒙闭、昏愦不语,又当以《济生方》涤痰汤半夏胆星橘红、枳实、茯苓、人参、菖蒲、竹茹、甘草以涤痰开窍。若见面色苍白,肢冷汗凉,鼻鼾息微,神昏口开,二便失禁,则为肝昏迷脱症,当急予参附龙牡汤:生晒参、附片、龙骨牡蛎以回阳救脱。

3.心阳衰脱凶兆 如病程发展,心肾之阳耗竭,出现喘息气微,肢冷汗凉,面白唇紫,呼之不应,目合口开,二便失禁,舌淡质青紫,脉微欲绝,则为心肾阳衰脱之危兆。

抢救原则 急宜独参汤或参附龙牡汤:生晒参、附片、龙骨牡蛎山萸肉,以急救欲亡之阳。

四、肝硬化先兆

肝硬变是广泛性、进行性肝实质变性和坏死的疾病。尤其乙型病毒性肝炎发展为结节性肝硬化的比率较高(以我国为最多),其次为酒精中毒(以欧美较多)。由于增生的结缔组织取代了肝细胞,使肝功能遭到严重的不可逆性的损害。肝硬化的潜伏期较长,以及代偿功能较好,因此可以潜伏较长的时间,甚至一二十年,加之肝外症状较多,又缺少特异性,故先兆症的规律较难掌握,但仍有一定的征兆可循。

(一)先兆信号

远期潜证

肝硬化属“癥瘕”、“络阻”、“瘀血”范畴,为痰瘀阻络的病变。由于气与血至为相关,气行则血行、气滞则血瘀,气滞常为血瘀的前躯,因此肝硬化的远期潜证常为肝郁气滞证型。即见性情抑郁或急躁,右胁下常胀痛,善太息,脘腹胀闷,大便不爽,脉弦,苔薄白等症。

中期先兆症

主要反映在消化能力的减退方面,如乏力、食欲减退、厌油、肉食物、恶心、右上腹不适等症。其次为毛细血管扩张征兆,如蜘蛛痣、手掌发红(肝掌)等症,此阶段肝功能尚正常,提示肝代偿功能尚可。

近期报标症

持续性严重乏力为本病近期重要信号,以肝外症状为突出,尤其以内分泌变化(尤为性激素紊乱)为明显。主要为性激素水平的降低,性征和性能力的减退等,诸如男性乳房发育、阳痿、女性阴毛脱落、月经过少等。另外,肝区隐痛和不适,常渐为明显,是该病特异性征兆之一。其他,出血倾向,如鼻衄、牙龈衄、皮肤紫斑等,亦为肝硬化的征兆之一.待出现面色黎黑、上腹饱胀(肝脾肿大)时,已为本病的典型症状。

(二)阻截治则 活血化瘀、益气养阴,方用化瘀消癥汤:丹参赤芍沙参黄芪鳖甲三棱莪术郁金。如硬度较大,瘀血较重者,应软坚化瘀、益气养阴,方用下瘀血汤桃仁、制鳖虫、制大黄,酌加炮甲珠、党参生地等。辅以人参别甲煎丸、大黄蛰虫丸腹水较重者,应扶正逐水,其中体实水困的可用《丹溪心法舟车丸甘遂芫花大戟、大黄、黑丑、广木香青皮陈皮轻粉槟榔;体虚脾湿者,酌用中满分消丸,《兰室秘藏》方:厚朴、枳实、黄芩黄连知母半夏、人参、甘草、陈皮、茯苓、泽泻、砂仁干姜姜黄、白术。

(三)肝硬化凶兆

(1)肝昏迷(见上文)。

(2)上消化道大量出血:上消化道大量出血,是由于食道胃底静脉曲张破裂所致,以吐血及便血为征兆,如《症因脉治》说:“内伤吐血……若倾盆大出者,则肝家吐血也”。如患者突然出现面色苍白、头昏视暗、冷汗淋漓烦躁不安心悸脉速、四肢厥冷、血压下降,则为气随血脱险象,病情十分危急,宜急予云南白药独参汤急救,并配合现代医学手段抢救。

(3)肝癌(见下文)。

五、肝癌先兆

肝癌可以是原发性的,也可以由慢性肝炎、尤其是慢性乙型肝炎演变而来,有的“慢性肝炎”实际是肝癌的前身。肝硬化也是肝癌的主要基础,因此早期发现及早期治疗慢性肝炎,对预防肝癌具有重要意义。肝癌在中国发病率较高,死亡率仅次于胃癌肺癌,男性尤多于女性。

肝癌的早期症状缺少特异性,其先兆规律很难掌握,但仍有一定的信号发出。如厌食、尤其厌食肉类,肝区胀痛或隐痛,乏力,恶梦(肝藏魂),在没有胃、胆疾患的情况下,对上述信号应引起高度警惕(详见本书第八十九章肝癌先兆)。现代医学应用甲胎蛋白预查法,对早期发现肝癌具有重大意义。

六、胆囊炎先兆

(一)急性胆囊炎、胆石症先兆

急性胆囊炎、胆石症是发病率较高的疾患,也是急腹症的主要病症之一。急性胆囊炎大多并发有胆石症,但引起急性胆囊炎的主要原因在我国主要是细菌感染蛔虫钻入,并多见于妇女及儿童。急性胆囊炎主要是由于胆囊颈管梗阻(蛔虫或胆石)、胆汁郁积引起细菌感染所致,因此急性胆囊炎之前,多有慢性胆囊炎胆绞痛的频发史。

急性胆囊炎、胆石症,中医属“胁痛”、“黄疸”、“胆胀”、“肝胀”,与肝胆的关系最大。如《灵枢·胀论》曰:“肝胀者,胁下满而痛引小腹。胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息”,《景岳全书·杂证谟·胁痛》亦曰:“胁痛之病,本属肝胆二经,以二经之脉皆循胁肋故也”。其先兆潜证与慢性胆囊炎相同,主要为肝气郁结先兆潜证及肝胆湿热先兆潜证。肥胖型女性发病率较高,与遗传、家族史有关。

发病前先兆

急性胆囊炎发病前,大多有脾胃消化不良症状,如食欲不振、厌油、腹胀等症,但无特异性意义。饱餐及进肥甘油腻饮食后右胁不适,或右肩胛部隐痛,为慢性胆囊疾患及胆石症的信号,如发现上述预兆,应进一步作超声波检查,可以很快确诊。

在慢性胆囊炎及胆石症频发的情况下,应警惕引起急性胆囊炎的可能。如见低热右上腹痛,厌油,往往是胆囊炎的前奏。当出现胆区疼痛逐渐加剧,寒战高热,甚至黄疸,则已为急性胆囊炎的典型征兆,应按急腹症处理。急性胆囊炎及胆绞痛先兆详见本书第八十五章第六节,急性胁痛先兆。

(二)慢性胆囊炎先兆

慢性胆囊炎属“胁痛”、“黄疸”范畴,主要病机为木不疏土。常由于肝郁不疏、胆汁不降,导致脾土壅滞,脾运失司。如《血证论》说:“食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之”(卷一·脏腑病机论)。胆寄附于肝,肝升胆降,如肝郁失于疏泄,胆汁不降,则易壅遏成患,所谓胆壅木郁证即是。故慢性胆囊炎的先兆潜证,与肝胆不调及肝脾失调的关系最大。

1.肝郁气滞先兆潜证 此型潜证主要为情志不畅,气机郁滞,导致胆气不行、胆汁内壅。症见精神忧郁寡欢,右胁常有饱闷感,并于食油腻后加重,脉弦滑、苔腻。报标信号为右胁饭后饱闷感。

阻截治则 疏肝顺气,方用逍遥散:柴胡、当归、白芍、薄荷、茯苓、白术、生姜、甘草,或柴胡舒肝散:柴胡、香附枳壳川芎、白芍、陈皮、甘草。待出现右胁隐痛,厌油,甚至发黄时,则已为胆囊炎征兆,又须疏肝利胆以治。方用四逆散:柴胡、白芍、枳实、甘草,酌加茵陈、郁金、香附鸡内金金钱草龙胆草等。

2.肝胆湿热先兆潜证 该型由于嗜好肥甘、饮食不节,或感受湿热之邪,致湿热蕴结肝胆、胆失疏泄之故。日久渐见胸闷纳呆,脘痞胁胀,大便不爽,小便黄短,苔腻脉濡等症。报标信号为呕恶胁痛。

阻截治则 清热利湿、疏肝利胆。方用清胆汤黄芩、茯苓、法半夏、枳实、郁金、竹茹、蒲公英虎杖。偏于湿浊、呕恶较重的则用甘露消毒丹滑石、茵陈、黄芩、菖蒲、木通贝母、藿香、射干连翘、薄荷、白豆蔻以清热解毒、利湿化浊。如寒战、发热、胁痛、胆囊区疼痛加剧,并出现右肩背放射性疼痛,甚至胆汁不循常道,泛溢肌肤发黄,则为胆囊,胆管炎急性发作的征兆。又当用大柴胡汤:柴胡、大黄、枳实、黄芩、半夏、白芍、生姜、大枣肝火偏重的用龙胆泻肝汤龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、木通、泽泻、车前子、生地,酌加大黄、茵陈蒿等,并配合现代医学方法作急症处理。如并发胆道蛔虫及胆石症,则参见本书第八十五章,急腹症先兆。

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  1. 黄疸(病毒性肝炎)先兆《中医疾病预测》
  2. 黄疸《女科证治准绳》
  3. 黄疸八《金匮悬解》
  4. 黄疸《外科全生集》
  5. 黄疸辨《研经言》
  6. 黄疸《经验丹方汇编》
  7. 黄疸病《医宗金鉴》
  8. 黄疸《扁鹊心书》
  9. 黄疸病《医宗金鉴》
  10. 黄疸《厘正按摩要术》
  11. 黄疸病脉证并治《金匮要略方论》
  12. 黄疸《中医内科学》
  13. 黄疸病脉证并治《医宗金鉴》
  14. 黄疸《友渔斋医话》
  15. 黄疸的发生机制《临床生物化学》
  16. 黄疸《回春录》
  17. 黄疸的概念《病理生理学》
  18. 黄疸《仁术便览》
  19. 黄疸第五十九问《婴童百问》
  20. 黄疸《金匮翼》
  21. 黄疸二《金匮悬解》
  22. 黄疸《医学心悟》
  23. 黄疸二十《金匮悬解》
  24. 黄疸《医学摘粹》
  25. 黄疸二十八候《中医词典》
  26. 黄疸《保婴撮要》
  27. 黄疸二十二《金匮悬解》
  28. 黄疸《普济方·针灸》
  29. 黄疸二十三《金匮悬解》
  30. 黄疸《证治准绳·女科》
  31. 黄疸二十一《金匮悬解》