第七节 脉律失常(心律失常)先兆

《中医疾病预测》书籍目录

脉律失常即心律不齐,虽然受精神因素的影响,但更多信号来自躯体性因素,并常常是心脏病的不祥之兆……

脉律失常,指心脏搏动次数失常和节律异常,相当于现代医学的心律失常,发病率相当高,主要为心脏传导系统病变所致(心脏起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束(希氏束)及浦肯野氏纤维)。总分为冲动起搏异常和冲动传导异常两大类,或二者病变兼有。其中,冲动起搏异常,主要包括窦性心动过速窦性心动过缓、窦性心律不齐和异位心律以及早搏、阵发性心动过速心房扑动、心室颤动等。冲动传导异常则包括传导阻滞疾患。

临床上以窦性心率失常和过早搏动(期外收缩)最为多见,预后也较好。其次,阵发性室上性心动过速房室传导阻滞阵发性室性心动过速等则为少见,且较难控制,心律失常与植物神经功能失调、冠心病心肌炎心力衰竭和心肌梗塞等疾病密切相关。心律失常的重要意义在于,心律失常是许多疾病的信号,无论其早期先兆和凶兆危象对疾病都有着重要的预报意义。

脉律失常属中医怔忡,心悸范围,主要症状除心悸、怔忡之外,尚有气短胸闷头晕、脉象参伍不调等症。如《素问·三部九候论》所说:“参伍不调者病”即指脉象乍疏乍数、参伍不调为脉律失常的主要征象,又如《素问·平人气象论》所说:“人一呼脉四动以上日死……乍疏乍数者死。”《灵枢·口问》说:“心动则五脏六腑皆摇”。均强调了脉律失常对人体的危害性。脉律失常无论脉律过速、过缓或不齐的产生原因皆与脏虚、七情过激,以及风、火、痰、瘀等因素有关,尤与心胆肝肾的关系更为密切。但仍以心为病之本源,故其先兆证常表现为心的虚实病变,主要约下列二大证型。

一、先兆潜证

(一)心气不足先兆潜证

素禀不足,心气本虚或久病气衰,损伤心气,或年高体弱,心力日减,皆可导致心气不足,心失所养而见头昏乏力、自汗、劳即心悸、舌质淡、脉细弱等症。该型多为窦性心动过缓、期外收缩、房室传导阻滞等疾患的先兆证,报标症为动辄心悸。

阻截治则 为补心宁神,方予生脉饮人参党参麦冬五味子,或益心饮

(二)心阴亏虚先兆潜证

多由五志化火损伤心阴,或劳神过度心阴暗耗,或热病久病伤阴,皆可导致心阴亏乏。证见头晕心烦、失眠盗汗、手足心热、咽干舌燥、舌红少苔、脉细数等症。该型多为窦性心动过速、阵发性心动过速等疾病的先兆证,报标症为心烦不安。

阻截治则 滋养心阴,安神宁志。如兼肾阴虚,证见头晕耳鸣、夜热盗汗、腰酸带下、遗精膝软,则用天王补心丹生地人参丹参元参白茯苓五味子、远志桔梗当归身、天门冬麦门冬柏子仁酸枣仁心火偏旺的证见心烦不安、惊悸梦多、面赤舌红、脉细数,则用朱砂安神丸朱砂黄连炙甘草、生地、当归纠正。兼血虚者,证见面色不华、头晕眼花、心悸气短等,又当兼补心脾,方用归脾汤党参黄芪当归白术茯神远志、元肉、木香枣仁

二、窦性心律失常

窦性心律失常是许多疾病的信号,如窦性心动过速(成人每分钟超过100次)为迷走神经张力降低及交感神经兴奋增高,与精神因素有很大关系。此外还为许多疾病的信号,如神经官能症、甲状腺功能亢进、贫血脚气病、结核病或癌恶液质等,皆有窦性心动过速的征象,因激动起源于窦房结,故称窦性心动过速。

窦性心动过速属于中医怔忡、惊悸范畴,主要为心的病变。《内经》则列之为心经的是动病,如《灵枢·经脉》曰:“心主手厥阴心包络之脉,是动则……胸胁支满、心中憺憺大动”。《素问·六元正纪大论》曰:“少阴所至为惊惑”。说明心悸为心的虚实信号,如《千金方·惊悸》曰:“徵音(火)人者,主心声也……其经手少阴……虚则惊掣心悸,定心汤主之”。王叔和《脉诀·惊病之脉》曰:“心脉歌:实大相兼并有滑,舌强心惊语话难”。说明心悸产生的原因虽较为复杂,但仍以心病为本。

阻截治则 镇惊安神,如磁朱丸磁石朱砂,如气血虚者可用归脾汤:党参、黄芪白术茯神、远志、木香、枣仁、元肉、炙甘草

凶兆 心动过速常为心力衰竭的信号,心动过速发展下去可引起心室颤动,甚至心力衰竭。

此外,窦性心律不齐还包括窦性心动过缓,特征为每分钟心搏低于60次,为迷走神经张力过高所致,常是梗阻性黄疸颅内压增高及病窦综合征的征兆。

三、病态窦房结综合征(又称“病窦”)

本病属于窦房结本身的器质性病变,多表现为心动过缓,主要是冠心病及心肌炎的征兆。病机为窦房结供血不足,其症状为气短、怔忡、脉缓。报标症为言语努挣,即发病前常感言语时气短难接。治疗用麻辛附子汤麻黄细辛、制附片加丹参、党参、郁金瓜蒌,脉不甚缓者可用生脉饮:人参、麦冬五味子加丹参。

凶兆 心动过缓(40次以下)易突然晕厥,甚至抽搐为阿—斯氏综合征凶象,死亡率极高,须紧急抢救。

四、期外收缩(过早搏动)

期外收缩为常见的心律失常,是从异位节律点发出的过早搏动,心悸是其主要信号。本病除神经官能症外,还为冠心病及心肌炎(包括风湿性心肌炎及中毒性心肌炎)的信号。中医属心动悸、脉结代,亦称“逸脱脉”。《伤寒论》177条用炙甘草汤炙甘草桂枝、麦冬、生地、麻仁阿胶、人参、大枣可酌加丹参主治。

凶兆 诱发心肌梗塞或心力衰竭:当出现胸骨后剧痛、胸闷、气塞、昏厥面色苍白出冷汗、四肢发凉、脉微欲绝,为心肌梗塞发作的征兆。如见紫绀、心悸、气喘下肢浮肿肝肿大则为诱发心力衰竭的凶讯。

五、阵发性心动过速

阵发性心动过速指心搏每分钟150次以上的一种心律失常疾患。仍属惊悸、怔忡之列,如《素问·大奇论》曰:“脉至如数、使人暴惊”。《素问·平人气象论》曰:“病心脉来,喘喘(形容急促)连属,其中微曲曰心病。”这是一种常见的心律失常病,为许多心脏器质性疾病的信号。诸如冠心病、风心病、肺心病、高心病、心肌病、病窦综合征、甲状腺功能亢进等病的征兆。治疗时,偏火盛的用朱砂安神丸:朱砂、黄连、炙甘草生地黄、当归,偏气虚的用生脉饮:人参、麦冬、五味子酌加丹参、朱砂。

六、心律失常危象(主要指真脏脉危象)

真脏脉属死脉,提示脏气衰败,胃气将竭《内经》记载的比较多,其中有不少是提示心律失常危象的真脏脉。如《素问·玉机真脏论》曰:“真脾脉至,弱而乍数乍……乃死”。形容脉率不齐,忽快忽慢,是脾将竭之兆。又如《素问·平人气象论》曰:“死脾脉来……如屋之漏……曰脾死”,指出了脉滞缓如屋之漏为脾脏竭的凶兆,《素问·三部九候》亦曰:“参伍不调者病”,“其脉乍乍数、乍迟乍疾者,曰乘四季死”。此外,元代危亦林《世医得效方》记载的“十怪脉”,即釜沸脉,鱼翔脉、虾游脉、屋漏脉、雀啄脉、解索脉、弹石脉、偃刀脉、转豆脉、麻促脉,皆为严重心律失常的征兆。

(一)急性心力衰竭

心律失常易诱发急性心力衰竭,表现为心源性昏厥、心源性休克、急性脑水肿(喘促气急端坐呼吸、面白唇紫、咳吐大量血性泡沫痰)。主要由于持续性心律失常导致心排血量骤减,全身脏腑器官缺氧缺血所致。其心源性休克无法纠正,导致的心肌损害呈不可逆性,心肌损害反过来又加重了心力衰竭,形成恶性循环,从而诱发急性心力衰竭。

(二)房室传导阻滞

为心肌病变所导致,常为冠心病,心肌炎、风心病、先天性心脏病、中毒(洋地黄中毒)等疾病的严重后果,心搏在每分钟28~50次的范围内。中医属脏竭。如《灵枢·根结》曰:“四十动一代者,一脏无气;三十动一代者,二脏无气;二十动一代者,三脏无气;十动一代者,四脏无气;不满十动一代者,五脏无气”。房室传导阻滞为五脏无气的凶兆,尤其为心气欲竭之危象,预后往往不良。王叔和《脉经》亦曰:“脉来五动而一止者,五脏无气,却后五日而死”。(卷四·诊脉动止投数?数死期年月第六)这种脉中医又称“屋漏脉”,为胃气将竭的真脏死脉,上述皆表明房室传导阻滞是心律失常的严重征兆。

(三)心源性晕厥

为心律失常的常见危象,主要由于心排血量锐减,组织器官灌血不足,缺氧缺血,导致急性循环衰竭属中医脱厥。由于严重的脑缺血发生昏厥、紫绀、抽搐、甚至死亡,又称为阿—斯氏综合征。

(四)心房、室扑动和心房、室颤动凶兆

心房、室扑动和心房、室颤动为严重的心律失常危象,常发生于风湿性心脏瓣膜病、冠心病及心肌炎等心脏器质性损害。属异位性心动过速,起搏点分别在心房或心室,心室率皆在每分钟150次以上,本病属于中医怔忡、惊悸范畴,中医文献有“沸釜脉”、“火薪脉”的记载,即形容脉至的疾数,如锅釜里滚开的沸水,亦如燃烧的火焰无法定形计数。如《素问·大奇论》曰:“脉至如火薪然,是心精之予夺也,草干而死”。实际上指出了相当于心房室扑,颤动的不良预后。此外,尤须注意本病极易发生心搏消失,心排血量全无而死亡。

(五)猝死

严重的心律失常可引起心脏骤停,是心力耗竭的征兆,可致突然死亡。

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