(十三)左旋多巴(左多巴)中毒
左旋多巴为儿茶酚胺生物合成过程中的中间产物,近年来已人工合成,为白色针状结晶性粉末,略溶于水(1:600),本品主要用于治疗震颤麻痹,对于进行性核上性麻痹、抑郁症,慢性锰中毒,急性肝功能衰竭所致的肝性昏迷均有一定疗效。
1.药理和毒理
(1)儿茶酚是指去甲肾腺素和多巴胺、肾上腺素等一类物质而言,生物合成由酷氯酸,通过一系列酶的作用,经过多巴、去甲肾上腺、最后生成肾腺素。这一合成过程主要在肾上腺髓质内进行,由肾上腺释放到血液循环中但不能通过血脑屏障,中枢神经系统内的茶酚胺,是在脑内自行合成和释放。在多巴到多巴胺过程中系由多巴胺羧酶的作用转变而来,左旋多能通过血脑尿障在脑内转变为多巴胺和去甲肾上腺素。
(2)左旋多巴口服后易被吸收,血药浓度在1/2-3小时内达到高峰,在用药后脑脊液中多巴胺的代谢产物(高香草醛酸)的含量,随用药量大小而有不同程度的增高。药物在体内代谢基本上与多巴胺的相同,即一部分经肝内酶的作用灭活,大部分在用药6小时内,经代谢后,以代谢产物(高香草醛酸)由尿中排出。
(3)本品在体内以吸收后,只不小部分到达脑内,大部分在进入中枢神经前,即被脱羧,增加周围多巴胺的含量,因此发生一系列有关症状。
(4)本品有兴奋心脏交感神经受体的作用,故可导致心律失常。
(5)本品能引起体位性低血压,其机理可能与兴奋血管壁多巴胺受体和β受体有关;也有人认为,它可能部分地使去甲肾上腺素的贮存耗竭;或可增加钠离子的排泄,降低血容量。
(6)左旋多巴与维生素B6合用能减少其中枢的不良反应(如运动增障碍),并降低其疗效。因维生素B6是脱酸酶的辅酶,它能增强体内左旋多巴的脱酸作用,可使血液内和左旋多巴含量降低。
(7)左旋多巴和单胺氧化酶抑制剂可阻断多巴的胺的进一步代谢,使多巴胺和去甲肾上腺素含量增加。
(8)原有精神病史者,易发生精神症状。
2.诊断要点
(1)有用左旋多巴史。
(2)临床表现:本药有一定副作用,在达到饱和的治疗量时出现率相当高;剂量达到中毒程度时,毒性反应更为严重。
1)消化系统:有恶心、呕吐、食欲不振、便秘、腹泻、服部不适疼痛、胃肠胀气、嗳气、呃逆、口服苦味、口干、吞咽困难、舌有烧灼感、十二指肠溃疡、胃肠道出血等。
2)神经系统:长期大量应用。可发生头痛、眩晕、[异常运动、斜颈、牙关紧闭、动眼危象、软弱、麻木、磨牙、最突出的是不自主运动,常先自舌、唇、面部或颈部开始以后发生头颈部摇动、肢体舞蹈样痉挛、肩膀抽搐、坐立不安等。
3)精神状态:部分病人可发生激动、欣快、轻度狂躁、神志错乱、不安定、幻觉、痴呆、嗜睡、疲乏等;偶有引起精神郁甚至自杀倾向;或有性欲增加。
4)心血管:心律失常、心动过速、高血压、静脉炎、体位性低血压。
5)血液系统:长期大量应用后部分病人可出现白细胞减少,血小板减少、血红蛋白含量减少、网织红细胞增多等。
6)皮肤:出汗、浮肿、脱毛、皮疹、不良气味。
7)呼吸:胸部有压迫感、咳嗽、声音嘶哑、呼吸急促或呼吸改变(由于呼吸肌及腹和的不正常运动引起)。
9)眼部:视物模糊、复视、瞳孔扩大诱起潜隐的颈交感神经麻痹症候群(眼球凹陷、瞳孔缩小、眼裂狭小)。
3.治疗
(1)停药:轻度反应在减少药量或停药后都可消失。
(2)误服大量立即催叶、洗胃。
(3)静注或滴性渗葡萄糖液以促进排泄。
(4)心律失常可选用肾上腺素能β受体阻断剂。①心得宁:口服,15-30mg/次,2-3次/日。静注:5mg/次,2-3分钟内静注一次,需要时可反复应用出现疗效或至25mg为止,一般多用至10mg即见疗效。注射时,应密切注意心律、心率和血压对心率缓慢或有房室传导阻滞等,不宜应用。②心得安:口服,10-30mg/次,2-3次/日。根据心律、心率及血压变化而及时调整。③心得乐:口服5-15mg/日,分三次服。
(5)低血压时,可用去甲肾上腺素。适当输血输液。
(6)应用维生素B6。
(7)对症治疗。
4.预防
(1)严格掌握应用剂量,先由小剂量开始,逐步增加。
(2)与脱羧酶抑制剂如丝羟苄肼、α-甲基多巴肼等同时应用可减轻反应的发生,并可使左旋多巴用量减少。
(3)有内分泌、肝肾、肺或心血管病患者慎用。
(4)对有可能需用拟交感神经药物(如麻黄碱)的支气管哮喘患者禁用。
(5)有心肌梗塞病史、心律失常、青光眼、严重的精神病患者禁用。
(6)不宜与单氨氧化酶抑制剂如闷可乐、苯乙肼、优降宁等同时应用,同用可发生严重反应。如正在应用此类药物就在停药后2周,再用左旋多巴。
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