左小腿剧痛25天

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四川省乐山市人民医院中医研究室主任  余国俊

男患,46岁,重987年1月5日初诊。

患者坚持常年冷水浴10余载,极少生病。2个月前出差北方,跋涉奔波,左足外踝曾扭拐数次(未扭伤)。返家后因久坐、熬夜而受凉,感觉左小腿肌肉酸痛,未尝介意。25天前的黄昏,左小腿疼痛加剧,不时痉挛,不敢伸直,不能站立。当即热敷、搽麝香舒活灵,贴麝香虎骨膏,服扑炎痛、布洛芬等,挛痛渐渐缓解。但半夜时挛痛增剧,患者呼痛、呻吟达旦。翌晨请一中医来诊,医予以艾灸、针刺,并疏重剂芍药甘草附子汤,服2剂而剧痛略减。复诊于西医外科,被怀疑为“缺钙”、“痛风”、“小腿肌肉损伤”、“半月板损伤”、“交叉韧带损伤”等。但经实验室检查,血钙、尿酸均在正常范围;经X线摄片,亦未见左腿诸骨关节之异常。既无法确诊,便只能“对症治疗”,而予以消炎止痛药及维生素。不得已改延一老中医诊治。老中医细察精详,熟思良久曰,“此为小腿伤筋、风寒侵袭之证”。治疗方案为:①内服舒筋活血汤加减,约用羌活独活川芎防风秦艽牛膝乳香没药血竭等,1日1剂;配服三七粉、云南白药、跌打药酒。②外用祛风散寒除湿活血中草药,煎水乘热熏洗,1日3次。③艾灸、针刺左腿足有关穴位,1日2次。诸法兼施、综合治疗23天,仍无明显起色。

刻诊:左腿足畏寒肌肉萎缩,不敢伸直,伸直则挛痛。右侧卧时疼痛稍轻,如左侧卧或仰卧,则疼痛难忍。下午、夜间疼痛增剧,不时痉挛;上午疼痛较轻,且能弯腰曲背,扶杖而移动几步,但不敢直立,直立则剧痛不已。纳可,舌脉无明显异常。

综合分析病史与治疗经过,认为老中医诊断为“小腿伤筋、风寒侵袭”是颇有见地的。然则挛痛如此剧烈,显然已经转化为痹证——阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痹。治宜温阳消阴、祛寒通络,处方:

①取阳和汤之意,合麻黄附子细辛汤:生麻黄50g,熟地1OOg,北细辛30g,熟附片1OOg,3剂。

煎服法及禁忌:熟附片先用文火煮沸1小时,纳诸药,再用文火煮沸40分钟,连煎2次,约得药液500ml,分5次温服,1日1剂。忌食醋、水果及其他生冷食物。

山萸肉500g,用白酒2000ml浸泡7天以上,备用。

二诊:服药丑剂,左小腿疼痛显著减轻。服完3剂,坐、卧时左腿已能伸直,且能扶杖徐行百步,但仍不能长时间直立。效不更方,原方续进3剂。

三诊:左小腿疼痛消失,已能较长时间直立,可弃杖缓行数百步,惟觉左腿足较沉重、不灵活。嘱其每日午、晚饭后各饮山萸肉酒50ml,连饮15天。

1个月后随访,已经康复如初。

【学员甲】本例左小腿剧痛,时届冬令,《内经》又有“诸寒收引,皆属于肾”之明训,显系阳虚寒凝、不通则痛之证。而首诊中医用芍药甘草附子汤温阳养阴,缓急止痛,服2剂剧痛略减,说明辨证尚无大误。若能及时调整处方,专事温阳散寒,必能很快治愈。遗憾的是更医后却改弦易辙,而按“伤筋”论治。虽则诸法兼施,综合治疗,终因药证不合,奏效甚微,致令迁延缠绵,值得引为鉴戒。

【学员乙】但老师认为“小腿伤筋、风寒侵袭”之诊断颇有见地,可能是考虑到:①患者本有左足外踝数次扭伤史;②左小腿剧烈挛痛,乃陈旧性伤筋,卒感风寒所致;③服温阳养阴、缓急止痛的芍药甘草附子汤后无显效。是这样的吗?

【老师】是这样。此外还考虑到患者坚持常年冷水浴10余载,夏天大污出之时亦用冷水冲淋,平时又极少生病,可能存在陈寒痼冷凝滞肢体络脉之隐患。此与左腿足陈旧性伤筋皆为本病之潜在性病因,而风寒侵袭则为诱因;合而形成阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痹。《内经》云“邪之所凑,其气必虚”;后人续貂云“留而不去,其气则实”,值得玩味。

【进修生甲】既为阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痹,芍药甘草附子汤便非对证之方,为什么患者服后剧痛有所缓解呢?

【老师】全赖方中附片温阳散寒之力,而收暂时之微效。芍药甘草附子汤见于《伤寒论》68条摲⒑梗〔唤猓炊窈撸??? 虚故也,芍药甘草附子汤主之”。此证乃汗后阴阳两虚,故用本方扶阳益阴。而用于阳虚阴盛之证,已非“毫厘之差”——因方中辛热之附子受酸寒之芍药的牵制,若继续用之,便很难进一步发挥温阳散寒的功效。

【进修生乙】老师有鉴前医之失,转取阳和汤之意合麻黄附子细辛汤温阳消阴、祛寒通络,甚为对证。但名曰“取阳和汤之意”,其实只用了方中的麻黄、熟地2味药;且麻黄用量达50g之多,不虑其大汗亡阳吗?

【老师】《外科证治全生集》之阳和汤(药用熟地、白芥子鹿角胶肉桂姜炭、麻黄、生甘草),功擅温阳补肾、散寒通滞,主治一切阴疽、贴骨疽、流注鹤膝风等阴寒之证。清代外科名医马培之赞曰“此方治阴证,无出其右”。我早年治疗阴疽、痛痹、寒喘、阳虚腰腿痛等阴寒之证,便喜用本方。因嫌使用原方剂量见效较慢,便逐渐加重方中麻黄至30g(原方仅用1.5g),疗效乃显著。后来阅历渐多,遂借鉴近代名医祝味菊(人称撟??? 附子”)用本方时喜加附子之经验,而加熟附片,更加北细辛,即合麻黄附子细辛汤,以增强温阳散寒之力,奏效果然快捷。近年来留心验证、筛选实用效方,而著意于精方简药,功专效宏,便只取方中麻黄与熟地2味(实为本方之主药)。发现凡治疗阳虚寒凝、络脉痹阻之重证,麻黄须用至50g左右,熟地用100g以上,方显出破阴祛寒、通络活血之高效;且益信该书“麻黄得熟地则通络而不发表”之说不诬。我临床体验,麻黄煮沸40分钟以上,即使用至100g,亦不会发汗,何来大汗亡阳之虑?值得重视者,大剂量麻黄经久煮之后,其发汗解表之功几乎荡然无存,而通络活血之力却分毫无损。今人使用麻黄,多取其发汗解表之功,而忽视其通络活血之力。其实麻黄通络活血之卓效,《神农本草经》上就有记载,该书谓麻黄“破症坚积聚”。

【学员丙】麻黄撈浦⒓峄蹟一语,因很不好理解,所以五版《中药学》在附录《本经》麻黄条文时,惟独删除了这一句。

【老师】岂只今人不好理解,就连清代注释《本经》的3位名医(陈修园、张隐庵、叶天士)对这一句的理解也是见仁见智,莫衷一是。如陈修园说,“症坚积聚为内病,亦系阴寒之气凝聚于阴分之中,日积月累而成。得麻黄之发汗,从阴出阳,痖坚积聚自散,凡此皆发汗之功也”。既然如此,其他辛温发汗药何以不能像麻黄一样“破症坚积聚”呢?张隐庵说,“麻黄除身外之寒热,则太阳之气,出入土中,而痖坚积聚自破矣”。此释不着边际,玄之又玄,不足为训。叶天士说,“痖坚积聚者,寒气凝结而成之积也。寒为阴,阴性坚。麻黄苦入心,心主血,温散寒。寒散血活,积聚自散矣”。(以上引文均见《神农本草经三家合注》)此说从麻黄苦温之性味而推论其活血散寒之功效,看似言之成理。然而苦人心,温散寒之药物甚多,是否均能破症坚积聚呢?由此可见,麻黄是否真能破症坚积聚的问题,在理论上是难以回答的。所以我们临床医生要避免在理论上纠缠不清,而要发挥临床的优势,反复验证之,而判断其真伪。

【进修生丙】细辛之用量,古代就有撓感敛还當之谚;五版(中药学)规定细辛常用量为1?g。而本例竟用30g,万一偾事怎么办?

【老师】《神农本草经》谓细辛主治“百节拘挛,风湿痹痛,死肌”;《本草正义》谓细辛“内之宣络脉而疏百节,外之行孔窍而直达肌肤”,其功伟哉!但该药为草本植物,又无毒性,若不论病情之轻重,一律仅用3g以下,何能发挥此等卓效?我用细辛入煎,少则3g,多则60g,从未出现过毒副作用。而撓感敛??? 过钱”之谚,自古迄今,不知糊弄了多少人,甚至一些名医亦未能识破迷团,如张锡纯便从之曰“细辛有服不过钱之说,后世医者恒多非之,不知其说原不可废”。我想,此谚可能来源于《本草别说》“细辛,若单用末,不可过半钱,多则气闷塞,不通者死”。此说才真正不可废,因为这是指将细辛轧细为末吞服,而不是水煎服。据现代药理研究,细辛含有挥发油与非挥发油两种成分;经动物实验证实,挥发油中的甲基丁香粉和黄樟脑油可使呼吸中枢先兴奋后麻痹——呼吸、随意运动逐渐减弱,反抗消失而死于呼吸麻痹。但细辛经久煎之后,其挥发油几乎挥发殆尽,而非挥发油这一有效成分依然存在。故用大剂量细辛久煎,实际上是取其非挥发油的通络镇痛作用,何来偾事之忧呢?

【实习生】通则不痛,痛则不通。故治疗痛证,应当疏通气血,而大忌收涩之药。但老师治本例腿痛,其善后之方,竟是重用酸敛收涩的山萸肉泡酒饮服,真是闻所未闻!

【老师】《神农本草经》谓山茱萸撝鸷詳,《中药学》在附录该书山茱萸条文时,却删除了这一句。张锡纯最擅重用本品治疗心腹肢体疼痛

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