病机

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水胀篇 帝曰∶水胀何如?岐伯对曰∶水始起也,目窠上微肿,如新卧起之状,其颈脉动,时咳,阴股间寒,足胫胀,腹乃大,其水已成矣。以手按其肤,随手而起,如裹水之状,此其候也。帝曰∶肤胀何如?岐伯曰∶肤胀者,寒气客于皮中,鼓之空然不坚,腹身大尽肿,皮浓,按其腹 而不起,腹色不变,此其候也。

经曰∶肾者至阴也。至阴者盛水也。肺者太阴也。少阴者冬脉也。故其本在肾,其末在肺,皆积水也。帝曰∶肾何以能聚水而生病?岐伯曰∶肾者胃之关也。关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为肤肿。肤肿者,聚水而生病也。故水病下为肿大腹,上为喘呼不得卧也。标本俱病,故肺为喘呼,肾为水肿,肺为逆不得卧。

又曰∶肺移寒于肾,名曰涌水,如溢囊裹里浆,或遍身肿满,按腹不坚,疾行则濯濯有声。或喘咳不定。

诸有水气者,微肿先见于目下也。

经曰∶下焦溢为水。王注∶下焦为分水之所,气窒不泻,则溢而为水。

《原病式》曰∶或云∶水肿者,由脾虚而不能制其肾水,则水气妄行,而脾主四肢,故水气游走四肢,身面俱肿者,似是而实非也。夫治水肿腹胀,以辛苦寒药为君,而大利其大小便也。经曰∶中满者治之于内。然则岂为脾土之虚也?此说正与《素问》相反。

经曰∶诸湿肿满,皆属于脾。又云∶太阴所主 肿。又曰∶湿胜则濡泄,甚则水闭 肿,皆所谓太阴脾土湿气之实甚也。又曰∶诸腹胀大,皆属于热。又曰∶诸 肿疼酸,皆所谓心火实热,安得言脾虚不能制肾水之实甚乎?故诸水肿者,湿热之相兼也。如六月湿热太甚,而庶物隆盛,水肿之象明可见矣。故古人制以辛苦寒药治之。盖以辛散结而苦燥湿,以寒除热,而随其利,湿去结散热退气和而已。所以妄谓脾虚不能制其肾水者,但谓数下致之,又多水液故也。岂知巴豆热毒,耗损肾水阴气,则心火脾土自盛,湿热相抟,则怫郁痞隔,小便不利而水肿也。更宜下之者,以其辛苦寒药能除湿热怫郁痞隔故也。亦由伤寒下之太早而热入以成结胸者,更宜陷胸汤丸寒药下之。又如伤寒误用巴豆热毒下之,而热势转甚,更宜调胃承气汤寒药下之者也。

若夫世传银粉之药以治水肿而愈者,以其善开怫郁痞隔故也,甚不可过度而加害耳。况银粉亦能伤牙齿者,谓毒瓦斯感于肠胃,而精神气血水谷能胜其毒,故毒瓦斯循经上行而至齿龈嫩薄之分,则为害也。上下齿缝者,手足阳明胃之经也。凡用此药,当先固济。或云∶阴水遍身,而又恶寒,止是寒者,非也。

《卢氏医镜》以水肿隶于肾肝胃三经,而不及脾。下文继以肺金盛生水,水溢妄行之说,岂理也哉?夫脾土受病,肺为之子焉,固不能自盛而生水。然肺金气清而能生水,则滋长肾阴,奉行降令,为生化之源,何病肿之有?今为肿之水,乃腐浊之气渗透经络,流注溪谷,灌入隧道,血亦因之而化水,欲藉脾土以制之,导肾气以利之。殊不知脾病则金气衰,木寡于畏而来侮土,脾欲不病不可得矣。治法宜清心经之火,补养脾土,全运化之职。肺气下降,渗道开通,败浊之气,其稍清者复回而为气为血为津液,其浊者在上为汗,在下为溺,以渐而分消矣。卢不明言而更曰制木燥水,得非白圭以邻为壑乎?

《直指》云∶贾洛阳以病肿不治,必为痼疾,虽有扁鹊,亦莫能为。则知肿之危恶,非他病比也。夫人所以得存其性命者,水与谷而已。水则肾主之,谷则脾主之。惟肾虚不能行水,惟脾虚不能制水。胃与脾合气,胃为水谷之海,因虚而不能传化。故肾水泛滥,反得以浸渍脾土。于是三焦停滞,经络壅塞,水渗于皮肤,注于肌肉而发肿矣。其状目胞上下微起,肢体重着,咳喘怔忡,股间清冷,小便涩黄,皮薄而光,手按成窟,举手即满是也。

丹溪曰∶阳水者,遍身肿,烦渴,小便赤涩,大便秘,治以五皮散四磨饮添磨生枳壳,重则疏凿饮。阴水者,遍身肿,不烦渴,大便溏,小便少不涩赤,治以实脾饮木香流气饮

仲景治法谓身腰以上肿者,宜发汗;身腰以下肿者,宜利小便。此即阴水阳水之治法也。《辨疑》谓阳水为病在上,风湿之成;阴水为病在下,寒湿之所致,治宜汗利,上下分消其湿也。其说亦通。

《金匮千金论》曰∶水肿十证,其名不同。一曰青水,二曰赤水,三曰黄水,四曰白水,五曰黑水,六曰玄水,七曰风水,八曰石水,九曰里水,十曰气水。

青水根于肝,先从面肿,渐行周身。赤水根于心,先从胸肿而起。黄水起于脾,肿从腹起。

白水起于肺,先从脚肿而喘嗽上气也。黑水起于肾,亦从足起。玄水起于胆,先从头面而致足胫肿。风水起于胃,先自四肢肿而致通身。石水根于膀胱,其状起于脐下,而腹独大者是也。

里水起于小肠,先小腹而渐致肿也。气水起于大肠,其状乍来乍去,乍盛乍虚,此其候也。

大抵上下不通,阴阳不利而致之也。

又有正水、皮水、五脏水之属,不可不审。正水者,其脉沉迟,外证自喘。皮水者,其脉亦浮,外证 肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗。又云∶皮水之为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。黄汗风者,其脉自浮,外证骨节疼痛恶风,寸口脉沉滑者,中有水气,面目肿大有热,或身体反重而酸,或恶风一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出而无大热者,皆为风水。石水,其脉自沉,外证腹满不喘。里水一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水也。心水者,其身肿而少气不得卧,烦而躁,其阴大肿。肝水者,其腹大不能转侧,胁下腹中痛,时时津液。肺水者,其身肿,小便难,时时鸭溏。脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难。肾水者,脐腹大肿腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面瘦。

以上诸证见于《脉经》。大抵水肿之证虽多般,其要不出东垣仲景治法。身腰以上宜汗之,身腰以下宜利小水。此得《内经》所谓开鬼门洁净府之义也。通身肿者,先须汗利之,使上下分消是也。

丹溪云∶风肿者,皮粗麻木不仁,走注疼痛是也。气肿者,皮浓四肢瘦削,腹胁胀膨是也。

血肿者,皮间有血缕赤痕者是也。妇人怀妊,亦有气遏水道而虚肿者。此但顺气安脾,饮食无阻,既产而肿自消,所谓子肿是也。妇人又有肠覃、石瘕之证,乃是血证,别载 瘕之门。

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