第四节 尿道损伤
尿道损伤在泌尿系统损伤中最常见。男性尿道为17~20cm,以尿生殖膈为界分为前尿道及后尿道。前尿道包括阴茎头部、阴茎和球部,后尿道包括膜部及前列腺部。由于其解剖特点,男性尿道容易受伤。
女性尿道短而直,长2.5~5cm,发生损伤的机会较少。国内陈氏报道,共收治尿道损伤204例,其中女性尿道损伤7例,占3.43%。女性尿道位于阴道之前,耻骨联合之后,阴道前壁和尿道后壁相贴,因此,尿道损伤往往合并阴道前壁损伤。女性尿道血运相当丰富,膀胱下动脉供应上部尿道,阴道动脉供应中部尿道,阴道内动脉供应下部尿道。加之阴道损伤出血,以及合并骨盆骨折时,紧贴于耻骨后盆壁上的静脉丛破裂出血,因此女性尿道损伤,特别是完全性尿道断裂伤,往往出血严重,可以出现出血性休克。
一、病因
(一)闭合性损伤
1.直接暴力 男性前尿道大部分外露,可直接受伤。当会阴部遭受撞击可造成球部尿道损伤。从高处跌下并骑在硬物上,尿道球部被挤压在硬物与耻骨弓之间,会造成典型骑跨伤。
2.间接暴力 骨盆骨折尿道可被撕裂或被骨折端刺破。此种损伤多见于膜部尿道。
3.器械伤 男性尿道有两个生理性弯曲,而后尿道管腔较细小且固定,进行尿道探子、金属导尿管、膀胱镜、碎石镜操作时用力过猛或操作不当可造成尿道损伤,后期逐渐形成尿道狭窄。
二、病理
(一)尿道挫伤及粘膜裂伤 尿道粘膜、尿道海绵体和周围纤维膜均可发生挫伤,但均无断裂,仅尿道粘膜裂伤,一般不严重。
(二)尿道破裂 各层尿道组织部分断裂或完全断裂。完全断裂则尿道两断端分离,造成部分缺损。
尿道损伤可以引起尿外渗。尿道损伤的位置决定尿外渗的范围。三角韧带以上破裂时(即膜部尿道及前列腺尿道破裂),尿液渗至膀胱周围,其外渗范围与腹膜外膀胱破裂相同。三角韧带以下破裂,即球部尿道及阴茎尿道破裂,尿液渗至会阴、阴囊、阴茎或腹壁。
尿道损伤后期的病理变化有①狭窄:损伤后疤痕收缩,或骨折端压迫尿道所致;②闭锁或缺损:损伤严重,疤痕组织造成尿道完全不通;③假道:多由不正确的尿道扩张造成盲管长期不能愈合所形成;④瘘管:尿道远端梗阻,近端扩张感染、淤积,并穿破皮肤形成瘘管。
三、临床表现
(一)疼痛与肿胀 受伤部位疼痛,特别在排尿时加重。肿胀部分如会阴、阴囊表面皮肤可有瘀血。
(二)尿道出血 排尿开始和终了时的血尿,从尿道口滴血,大量出血并不多见。
(三)排尿困难 大多数尿道损伤病人都有排尿困难。当尿道损伤严重造成尿道断裂时,可完全不能排尿。
(四)尿外渗 组织受尿液侵润可继发感染,严重时造成蜂窝组织炎甚至脓毒血症。
四、诊断
根据受伤经过,典型症状和检查所见一般可做出诊断。要特别注意尿道损伤与膀胱损伤的鉴别。如导尿管不能插入膀胱或刚插入尿道即有血流出,则为尿道损伤。根据导尿管受阻的部位可估计尿道损伤的部位。试插导尿管不可用力过猛,以免进一步撕裂尿道。
直肠指检查时对尿道损伤诊断很有帮助。尿道损伤时,直肠指诊多可发现有明显压痛。
怀疑骨盆骨折可以摄取X线平片,尿道造影可使尿外渗加重故应慎用。
五、治疗
尿道损伤常引起严重的并发症(尿潴留、尿外渗、尿路感染等)和后遗症(如尿道狭窄、尿瘘及阳萎等)。
处理尿道损伤的目的主要是解决尿潴留和防止尿道狭窄。尿道损伤的早期处理向来是临床上争论的问题,近年来内镜器械及经尿道手术的进步,给尿道损伤的治疗提供了新的途径,改善了治疗效果。目前尚难评价何法最为优越。由于病情不同,治疗上也应该根据具体情况有所不同。一个完善的治疗方案应该是安全可靠、并发症少和易于掌握。
对轻微损伤和尿道挫伤无排尿困难者,可采用非手术治疗,观察病人,应用抗菌药物,根据情况进行尿道扩张。
(一)前尿道损伤 因骑跨伤所致的尿道球部破裂,若能排尿或排尿不畅,说明是尿道部分损伤,一般治疗方法是留置导尿管1~2周。但因尿道裂伤处与周围血肿相通,导尿管妨碍了尿道损伤处血肿及分泌物的引流,易形成尿道旁脓肿,愈合后有时会发生严重的尿道狭窄,因此有人主张不插置导尿管,而做耻骨上膀胱造瘘。尿道大部分或完全断裂时,会阴血肿一般较大,病人有尿潴留,有时还有尿外渗,需要做会阴部引流。早期做尿道修复手术仍是可取方法,宜将尿道断端修剪成斜面做端端吻合,留置硅胶导尿管10天。另有一些学者不赞同早期尿道修补术,因此时有血肿形成,可保留的尿道壁范围界限不清,切除过多会使尿道长度不足,扩创不充分又会造成瘢痕狭窄,手术部位并发感染更会发生感染的并发症。因此,主要只做耻骨上膀胱造瘘或同时做适当的切口,引流血肿或尿外渗,尿道断端不予处理,若以后发生尿道狭窄,再行尿道修补术。
(二)后尿道损伤 男性后尿道损伤多与骨盆骨折有关,Palmer报道200例骨盆骨折,9例并发后尿道破裂(4.5%)。
1.主要手术方法 后尿道损伤的急诊治疗意见不一致。但是Johanson(1913)的方法逐渐受到重视。方法为受伤时只做耻骨上膀胱造瘘,以后根据尿道愈合情况再选择相应的治疗方法。总结此法有下列优点:①因为不探查耻骨后区,不触动已经形成的血肿,故不会加重出血,也不会进一步损伤盆腔的神经组织;②减少血肿感染的机会,从而减轻局部纤维化,有利于下次手术修补尿道;③若尿道破裂属部分性,则缺损处将由上皮化而愈合,不一定需要手术;④若尿道破裂属完全性,以后出现尿道狭窄时,则在6个月进行尿道内切开术或尿道修补术,此时局部炎症及瘢痕化都较轻;⑤手术后阳瘘、不射精、尿失禁的发生率低;⑥手术简单、安全。
2.尿道会师术及牵引 尿道会师术是尿道断裂常用的一种应急手术。不加牵引的会师手术无法使已断裂的尿道两端接进,此段距离将为瘢痕组织所代替。尿道拨除后,瘢痕组织挛缩是导致尿道狭窄的一个重要原因。治疗方法是先做耻骨上膀胱切开,用尿道探子做尿道会师并引进带囊导尿管,将缝于管尖的粗丝线穿过膀胱及腹壁,固定在纱布球上。做膀胱造瘘。术后用0.45kg(1Ib)重力牵引导尿管,牵引方向与躯干成45度,3天后逐渐减重,7天后解除牵引,导尿管留至2~3周。
3.Ⅰ期尿道吻合术 国内有的人采用Ⅰ期尿道修补术可以收到满意的效果。其优点是损伤处血肿得以清除,外渗之尿可得到充分引流。减少感染和狭窄机会,能缩短住院日数等。在无休克或经抢救休克已被纠正的前提下,其适应证是①开放性尿道损伤;②球部尿道损伤血肿和尿外渗轻;③血肿和尿外渗很重但无明显感染者。应尽可能行早期Ⅰ期尿道修补吻合手术,以免血肿和外渗之尿感染引起尿瘘和严重的尿道狭窄。也有人认为病人全身及局部情况多不适宜做此种手术,截石位会致骨盆再度移位,加上手术中的广泛剥离,会进一步损伤尿道、血管和神经,且有时无法控制盆壁和骨折端渗血,导致不可逆休克。因此不推荐采用这种方法。
尿道急性损伤处理不当后期可形成尿道狭窄及尿瘘。尿道狭窄不但使患者排尿困难,日久更可引起严重后遗症,如尿道周围脓肿,肾积水或积脓,慢性肾功能衰竭等。产生尿道狭窄的主要原因大致有三:①尿道损伤处血肿机化;②尿道损伤处感染后有广泛的疤痕形成;③尿液由尿道破裂处渗入尿道周围组织,尿道周围组织纤维化。因此如不采取尿道损伤早期Ⅰ期尿道修补术者,后期一旦形成尿道狭窄时,应采取适宜的手术方法,治疗尿道狭窄。

- 尿道损伤《急诊医学》
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《急诊医学》
- 第一篇 总论
- 第1章 急诊医学概论
- 第2章 循环生理
- 第一节 心室的收宿功能及其调节
- 第二节 心肌需氧量及其影响因素
- 第三节 血压的调节机制
- 第四节 心电生理学
- 第3章 呼吸生理
- 第4章 肾脏微循环及其内在的调节
- 第一节 肾脏微循环结构
- 第二节 肾脏微循环的滤过和回吸收
- 第三节 肾脏微循环的生理调节
- 第四节 肾缺血机制的一些新概念
- 第5章 心脏猝死
- 第6章 心、肺、脑复苏
- 第一节 概 论
- 第二节 心脏骤停后的病理生理变化
- 第三节 临床复苏术
- 第四节 复苏时的药物
- 第五节 复苏术中几种新观点
- 第六节 复苏时的监护治疗
- 第七节 复苏术引起的并发症
- 第八节 复苏有效指标
- 第九节 复苏失败的原因
- 第7章 临床水与电解质平衡和体液的酸碱平衡
- 第8章 意识障碍和昏迷
- 第二篇 内科急诊常见感染性疾病的诊断和治疗
- 第9章 细菌感染性疾病
- 第11章 真菌病
- 第12章 原虫病
- 第13章 立克次体病
- 第15章 感染性休克
- 第三篇 循环系统疾病急诊
- 第16章 急性心肌梗死
- 第17章 心绞痛
- 第18章 高血压危象的急诊处理
- 第19章 急性心力衰竭
- 第一节 心脏泵功能的调节
- 第二节 急性心力衰竭的病因
- 第三节 心源性肺水肿的发病机制
- 第四节 急性心力衰竭的临床表现
- 第五节 诊断和鉴别诊断
- 第六节 急性心力衰竭的治疗
- 参考文献
- 第20章 急诊心律失常的诊治
- 第21章 心源性休克
- 第22章 心血管病急诊药物临床药理学
- 第四篇 呼吸系统疾病急诊
- 第23章 急性呼吸衰竭与成人呼吸窘迫综合征
- 第24章 支气管哮喘的诊治
- 第25章 咯血
- 第26章 肺栓塞
- 第27章 自发性气胸
- 第28章 机械通气和氧气治疗
- 第一节 机械通气治疗的目的、适应证和禁忌证
- 第二节 机械呼吸机的类型
- 第三节 机械通气对生理功能的影响
- 第四节 机械通气的模式
- 第五节 完全通气支持与部分通气支持
- 第六节 PEEP和CPAP的应用
- 第七节 机械通气治疗和呼吸机的调节
- 第八节 机械通气的并发症
- 第九节 机械通气的监护和呼吸机的停用
- 第十节 氧气治疗
- 参考文献
- 第29章 呼吸系统急诊时用药
- 第30章 肿瘤引起的气管阻塞
- 第五篇 消化系统疾病急诊
- 第31章 消化道出血
- 第32章 急腹症的诊断与鉴别诊断
- 第33章 急性胆道病
- 第34章 急性胰腺炎
- 第35章 急性腹膜炎
- 第36章 肝性脑病
- 第37章 自发性食管破裂
- 第38章 胃肠系统病急诊临床药理学
- 第六篇 血液系统疾病急诊
- 第七篇 泌尿系统疾病急诊
- 第44章 急性肾功能衰竭
- 第45章 血液净化
- 第46章 泌尿系感染
- 第47章 淋病
- 第48章 尿路梗阻和结石
- 第49章 肾脏与药物
- 第50章 肾移植术后并发症的处理
- 第八篇 内分泌系统疾病急诊
- 第51章 糖尿病酮症酸中毒
- 第52章 低血糖症和低血糖性昏迷
- 第53章 高渗性非酮症高血糖昏迷
- 第54章 甲状腺功能亢进危象
- 第55章 垂体卒中
- 第56章 产后脑垂体前叶功能减退症危象
- 第57章 粘液性水肿昏迷
- 第58章 肾上腺危象(急性肾上腺皮质功能减退症)
- 第59章 高血钙危象
- 第九篇 脑血管意外和神经系统疾病急诊
- 第60章 急性脑血管病的诊断和内科处理
- 第61章 癫痫
- 第62章 疼痛
- 第一节 急性疼痛临床诊断总则
- 第二节 急性疼痛的治疗总则
- 第三节 头痛
- 第四节 偏头痛
- 第五节 三叉神经痛
- 第一节 Guillain-Barré综合征(缺)
- 第二节 重症肌无力
- 第三节 周期性麻痹
- 第64章 颅内压增高
- 第65章 晕厥
- 第66章 眩晕(附头昏)
- 第67章 综合医院中精神异常病人的急诊观察与处理
- 第十篇 急性中毒
- 第十一篇 创伤与外科急诊
- 第69章 颅脑创伤
- 第一节 概论
- 第二节 发病机理
- 第三节 分类
- 第四节 一般临床表现
- 第五节 检查及诊断
- 第六节 一般治疗
- 第七节 各种类型的急性颅脑创伤的诊断和治疗
- 第八节 颅脑创伤的几种特殊情况
- 第九节 并发症及后遗症
- 第十节 颅脑创伤的预后判断
- 第70章 多发创伤
- 第71章 开放性骨折的治疗
- 第72章 颈椎损伤
- 第73章 脊柱外伤
- 第74章 急性动脉栓塞
- 第75章 泌尿系创伤
- 第76章 创伤或感染病人的肠道外营养支持
- 第77章 电击
- 第78章 烧伤的急救
- 第十二篇 危重病监护
- 第十三篇 妇产科急诊
- 第82章 妇科急腹症
- 第83章 阴道出血
- 第84章 妇产科急性感染
- 第85章 痛经
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- 第十四篇 面颌部急诊
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- 第89章 口腔颌面部急性感染
- 第十五篇 眼科急诊
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- 第十八篇 急诊放射学检查与诊断
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- 第116章 肺栓塞的放射学检查与诊断
- 第117章 气管、支气管断裂伤的X线检查与诊断
- 第118章 急性心肌、心包疾病的影象学检查与诊断