第五节　意识障碍和昏迷病人的体格检查

闂傚倷绀侀幖顐⒚洪妶澶嬪仱闁靛ň鏅涢拑鐔封攽閻樺弶澶勯柡鍜佸墯閹便劌螣缁嬪灝濮夐梺绋款儐閹瑰洭鐛崶顒夋晜闁搞儜鍐暠闂傚倷绀侀幉锟犳偋閻愪警鏁嬬憸鏃堝箖閸ф纾奸柣鎰皺椤ρ呯磽娴ｇ懓濮︽俊鍙夘劒闂傚倷绶氬ḿ褍螞閹绢喖绠柨鐕傛嫹2021-04闂傚倷鑳剁划顖炪€冮幇鏉跨闁跨噦鎷� 闂傚倷鑳舵灙缂佺粯鍔楃划鏃堟倻閽樺鐎梺绋挎湰缁嬫捇鍩㈤弮鍫熷€甸柨婵嗛楠炴绱掓笟濠冨 >>>

在意识障碍或昏迷的情况下，体格检查不可能做得面面俱到，但应当强调快而准确。

一、意识状态

应迅速确定有无意识障碍以及临床分类和分级

二、生命体征

（一）体温　增高提示有感染性或炎症性疾患。过高则可能为中暑、脑干损害。过低提示为休克、第Ⅲ脑室肿瘤、肾上腺皮质功能减退、冻伤或镇静药过量。

（二）脉搏不齐可能为心脏病。微弱无力提示休克或内出血等。过速可能为休克、心力衰竭、高热或甲亢危象。过缓提示颅内压增高或阿-斯综合征。

（三）呼吸　深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为Kussmual呼吸；浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安眠药中毒引起的呼吸衰竭；间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）；中脑下部和桥脑上部损害引起长吸气呼吸；桥脑下部和延髓上部损害引起共济失调性或点头呼吸。

（四）血压过高提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血。过低可能为烧伤、脱水、休克、晕厥、肾上腺皮质功能减退或深昏迷状态。

三、气味

酒味为急性酒精中毒。肝臭味示肝昏迷。苹果味提示糖尿病酸中毒。大蒜味为敌敌畏中毒。尿臭味（氨味）提示尿毒症。

四、皮肤粘膜

黄染可能是肝昏迷或药物中毒。紫绀多为心肺疾患。多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖。苍白见于休克、贫血或低血糖。潮红为阿托品类药物中毒、高热、一氧化碳中毒等。大片皮下瘀斑可能为胸腔挤压伤综合征。面部黄色瘤可能提示结节硬化病合并癫痫发作。

五、头面部

注意头发内的皮下瘀斑或头皮血肿。鼻和耳道溢液或出血常见于颅底骨折。双瞳孔缩小提示有机磷或安眠药中毒。双瞳孔散大见于阿托品类药物中毒或深昏迷状态。双瞳孔不等大可能有脑疝形成。眼底视神经乳头水肿为颅内压增高表现。

六、胸部

桶状胸、叩诊反响、唇甲紫绀、肺部听诊有啰音等提示有严重的肺气肿及肺部感染，可能合并肺性脑病。心律异常见于心房纤颤、心房扑动、阿-斯综合征等。

七、腹部

肝、脾肿大合并腹水者常为肝昏迷。腹部膨隆且有压痛可能为内出血或麻痹性肠梗阻。

八、四肢

肌束震颤见于有机磷中毒。双手扑翼样震颤多为中毒性或代谢性脑病。杵状指提示慢性心肺疾患。指甲内有横行白线可能为重度贫血或重金属中毒。双下肢可凹性水肿可能为心、肾或肝疾患。

九、神经系统

重点检查脑膜刺激征和锥体束征，包括颈强直、Kernig和Lasegue征、Babinski征等。发热有脑膜刺激征常提示中枢神经系统感染；不发热而有脑膜刺激征则见于蛛网膜下腔出血。偏瘫多见于脑血管病或颅内肿瘤。表8-2示从呼吸、瞳孔变化、眼球运动（玩偶头试验，doll head test）和运动反应来确定脑干不同部位的损害。

表8-2脑干损害的临床表现

损害水平	呼吸	瞳孔	眼球运动	运动反应
间　脑	潮式呼吸	小、对光反应（+）	浮动、运动充分	伸展过度
中　脑	潮式呼吸	居中、固定、不规则	只有外展运动	去皮层
中脑下部和桥脑上部	长吸气呼吸	针尖大小、对光反应（+）	只有外展运动	去大脑
桥脑下部和延髓上部	共济失调性呼吸	针尖大小，对光反应（+）	无运动	弛缓或下肢屈曲