第七节 机械通气治疗和呼吸机的调节
一、呼吸机与患者的连接
这关系到机械通气的效果,如连接欠佳,管道漏气,则气道压力下降。发生通气不足,可造成各种并发症。常用连接方式有①接口:置于齿唇之间,与鼻夹配合使用,可用于神志清楚、能合作和短期使用机械通气的患者;②面罩和鼻罩;③气管插管:适用于神志不清或昏迷的患者,包括经口插管和经鼻插管,应用合成材料制成的插管导管,插管可保留14日左右甚至更长时间,但橡胶导管只能保留72h;④气管切开:需长期机械通气的患者,应作气管切开,放置气管套管,其优点为容易清除分泌物,呼吸道阻力及死腔明显减少,患者可以进食。为避免漏气,无论气管插管还是气管切开插管,通气管均应带套囊。套囊的充气量以刚能阻止漏气为度,每4h开放套囊5min,以避免气管壁长期受压造成坏死。目前较理想的套囊为低压套囊,注气后压力可均匀地加在气管内壁上,压力不高,但可取得密闭效果。
二、合理设置各项工作参数
(一)呼吸频率、潮气量和每分钟通气量 通常可按机械呼吸常数列线图(图28-3)来调节呼吸频率和潮气量。COPD患者,呼吸频率可选用8~12次/min;限制型通气功能障碍患者,呼吸频率可为12~18次/min。机械通气时,潮气量较大,一般为600~800ml,每分钟通气量为10000~15000ml,这与呼吸机有较大的死腔有关。机械通气时,部分气体被压缩在管道中而不能释放给患者,这部分气量受吸气峰压、管道、湿化器水位的影响,一般0.098kPa(1cmH2O)的气道压力损失3~8ml潮气量。临床上每分钟通气量可以实际监测到的数据为准。
图28-3 机械呼吸常数列线图
(二)吸氧浓度 机械通气开始时,吸氧浓度应为100%,以防止任何可能出现的低氧血症,测定血气分析后可降低吸氧浓度,使PaO2低于8.0kPa(60mmHg)。
(三)吸/呼时间比 该比值的调节,要考虑呼吸和循环两方面,既要使吸气在肺内分布均匀,肺泡气能充分排出,又不增加心脏循环的负担。通常吸气时间为0.5~1.5s,很少超过2s。吸/呼之比为1:2,但COPD患者可为1:3到1:5,而限制型通气障碍患者可为1:1到1:1.5。
(四)通气压力 定压型呼吸机,气道压力决定呼吸机吸气相和呼气相的交换及潮气量的大小。该参数应根据气道阻力和肺顺应性而定,肺内轻度病变时为1.18~1.96kPa(12~20cmH2O),中度病变需1.96~2.45kPa(20~25cmH2O),重度病变需2.45~2.94kPa(25~30cmH2O),对严重肺部疾病或支气管痉挛的患者可达3.92kPa(40cmH2O)。定容型呼吸机,通气压力取决于潮气量、流速、气道阻力、肺部顺应性等因素。这类呼吸机设有压力限制,达到一定压力时,停止吸气并开始呼气,以防止产生肺部气压伤。通常这一压力限制应高于正常通气压力约1.47~1.96kPa(15~20cmH2O)。造成压力过高的原因有:分泌物阻塞、管道扭曲或受压、患者与呼吸机拮抗等。
(五)高峰流速率(peakflow rate,PFR)呼吸机释出潮气量时的最大流速率。通常呼吸机释出一个方形流速波,流速迅速上升,在整个吸气时期内维持该流速(某些呼吸机也用逐渐下降的流速波)。流速率应与迅速释出的潮气量相匹配,如潮气量或呼吸频率增加时,高峰流速率也应增加,以维持适当的吸/呼比例。使用常规潮气量和频率时,高峰流速率一般为40~60L/min较为合宜。
(六)灵敏度(sensitivity)有的呼吸机上也称为触发水平(trigger)。该参数用来决定呼吸机对患者自主呼吸的反应。灵敏度是指在该触发水平上,呼吸机能为患者自主呼吸所触发,以AMV或IMV的形式协同呼吸。降低灵敏度,则患者需要作出较大努力来触发一次呼吸;如灵敏度太敏感,患者很易触发呼吸机,造成实际呼吸频率的增加,导致通气过度。CMV时灵敏度钮关闭,这样呼吸机对自主呼吸无反应。有的呼吸机(如Servo900B)应用PEEP时,灵敏度应作相应调整,实际灵敏度为PEEP与调节值的差值。
(七)叹气功能(sigh)正常自主呼吸时潮气量为5~7ml/kg。如机械通气也选用该潮气量作标准,则会产生气道陷闭及微小肺不张,使肺内分流增加。而健康人常有偶尔叹气(为潮气量的2~4倍),可避免此类并发症。现代呼吸机备有叹有功能,模仿正常人的呼吸,一般每小时为10~15次叹气样呼吸,叹气的气量为潮气量的2~2.5倍,可预防肺不张。但一般呼吸机所用的潮气量较大,故叹气功能常不需要。
(八)吸气末停顿(end-inspiratorypause,EIP) 又称吸气屏气或吸气平台(图28-4)。EIP占吸气时间5%~15%,或占整个呼吸周期的30%左右,有血流动力学损害或患心血管疾病者,可设在5%~7%。EIP的主要作用使气道压力提供最佳的吸入肺泡气分布,减少死腔量。现在机械通气时,常把EIP作为常规,EIP尤其对肺部顺应性明显下降或气道阻力显著增加的患者有效。
图28-4 正压通气和吸气末停顿的压力曲线图解
阴影部分表示向气道释出一定潮气量后的吸气时间,气道压力的迅速下降,是因为气
流从上气道分布到肺之缘故,压力平台可维持到呼气开始。(引自文献2)
三、湿化(humidification)
气管插管或切开后,患者丧失了呼吸道天然的湿化功能,加上使用呼吸机,通气量增加,呼吸道丧失大量水分,可造成分泌物干结,纤毛运动减弱,易发生肺部感染。为克服这一缺点,可采用加热湿化、喷雾湿化或超声湿化等方法来湿化吸入气体。湿化的程度与温度、气体与水接触面积以及时间成正比。现较理想的为恒温湿化器,每日湿化水量为500~600ml。至于吸入气体的相对湿度应达到100%,而温度则接近32℃即可。吸入气温度太高可影响肺功能,也可产生呼吸道灼伤,高于41℃时纤毛活动可停止。另外湿化过度可导致水潴留、心力衰竭、肺不张及肺部感染。近来推荐使用一种热和湿气交换过滤装置(如
四、自主呼吸和呼吸机的同步
机械通气时,有时自主呼吸和呼吸机会发生拮抗,可导致每分通气量下降、气道压力增加、呼吸功的增加并可加重循环系统负担,这样非但不能达到机械又通气的目的,反而可引起休克和窒息。拮抗的原因有:①呼吸机调节不当,通气不足;②痰液阻塞气道或管道漏气;③患者咳嗽、疼痛或体位不当;④气管插管滑入右主支气管、气胸、支气管痉挛及病情恶化(并发心力衰竭、肺栓塞等)。
临床上可采取下列措施,处理自主呼吸和呼吸机的拮抗。①必要的体格检查:观察胸廓扩张情况,听诊呼吸音,作血气分析,摄床旁胸部X线片明确气管插管位置及肺部情况;②手控气囊法:机械通气前可先用简易呼吸器过渡,逐渐增大压力及通气量,待缺氧缓解,PaCO2降到一定水平时,自主呼吸消失或减弱,再使用呼吸机;③适当调节呼吸机的灵敏度:患者的吸气在呼吸道内产生的负压(-0.098~-0.196kPa)可触发呼吸机,从而达到同步化;④必要时应用药物抑制自主呼吸:如安定、吗啡、巴夫龙(Pavulon,Pancruoniun)等;⑤处理管道漏气、吸引气道分泌物,如有气胸应及时治疗。

- 机械通气治疗和呼吸机的调节《急诊医学》
- 机械通气治疗的目的、适应证和禁忌证《急诊医学》
- 机械性肠梗阻《默克家庭诊疗手册》
- 机械通气对生理功能的影响《急诊医学》
- 机要黄芩芍药汤《医经国小》
- 机械通气的模式《急诊医学》
- 乩方论《医学源流论》
- 机械通气的监护和呼吸机的停用《急诊医学》
- 肌《中医名词词典》
- 机械通气的并发症《急诊医学》
- 肌《医述》
- 机械门控通道《生理学》
- 肌痹《圣济总录》
- 机械呼吸机的类型《急诊医学》
- 肌痹《中医词典》
- 机体因素《医学免疫学》
- 肌病瘫痪《神经精神疾病诊断学》
- 机体因素《医学免疫学》
- 肌层《组织学与胚胎学》
- 机体因素《预防医学》
- 肌腠《中医名词词典》
- 机体如何防止出血《默克家庭诊疗手册》
- 肌腠《中医词典》
- 机体抗肿瘤免疫的机制《医学免疫学》
- 肌的辅助装置《人体解剖学》
- 机体抗毒性免疫《医学微生物学》
- 肌的构造和形态《人体解剖学》
- 机体抗病毒免疫《医学微生物学》
- 肌的配布规律和运动时的相互关系《人体解剖学》
- 机体对营养的正常需要《外科学总论》
- 肌肤《中医词典》
《急诊医学》
- 第一篇 总论
- 第1章 急诊医学概论
- 第2章 循环生理
- 第一节 心室的收宿功能及其调节
- 第二节 心肌需氧量及其影响因素
- 第三节 血压的调节机制
- 第四节 心电生理学
- 第3章 呼吸生理
- 第4章 肾脏微循环及其内在的调节
- 第一节 肾脏微循环结构
- 第二节 肾脏微循环的滤过和回吸收
- 第三节 肾脏微循环的生理调节
- 第四节 肾缺血机制的一些新概念
- 第5章 心脏猝死
- 第6章 心、肺、脑复苏
- 第一节 概 论
- 第二节 心脏骤停后的病理生理变化
- 第三节 临床复苏术
- 第四节 复苏时的药物
- 第五节 复苏术中几种新观点
- 第六节 复苏时的监护治疗
- 第七节 复苏术引起的并发症
- 第八节 复苏有效指标
- 第九节 复苏失败的原因
- 第7章 临床水与电解质平衡和体液的酸碱平衡
- 第8章 意识障碍和昏迷
- 第二篇 内科急诊常见感染性疾病的诊断和治疗
- 第9章 细菌感染性疾病
- 第11章 真菌病
- 第12章 原虫病
- 第13章 立克次体病
- 第15章 感染性休克
- 第三篇 循环系统疾病急诊
- 第16章 急性心肌梗死
- 第17章 心绞痛
- 第18章 高血压危象的急诊处理
- 第19章 急性心力衰竭
- 第一节 心脏泵功能的调节
- 第二节 急性心力衰竭的病因
- 第三节 心源性肺水肿的发病机制
- 第四节 急性心力衰竭的临床表现
- 第五节 诊断和鉴别诊断
- 第六节 急性心力衰竭的治疗
- 参考文献
- 第20章 急诊心律失常的诊治
- 第21章 心源性休克
- 第22章 心血管病急诊药物临床药理学
- 第四篇 呼吸系统疾病急诊
- 第23章 急性呼吸衰竭与成人呼吸窘迫综合征
- 第24章 支气管哮喘的诊治
- 第25章 咯血
- 第26章 肺栓塞
- 第27章 自发性气胸
- 第28章 机械通气和氧气治疗
- 第一节 机械通气治疗的目的、适应证和禁忌证
- 第二节 机械呼吸机的类型
- 第三节 机械通气对生理功能的影响
- 第四节 机械通气的模式
- 第五节 完全通气支持与部分通气支持
- 第六节 PEEP和CPAP的应用
- 第七节 机械通气治疗和呼吸机的调节
- 第八节 机械通气的并发症
- 第九节 机械通气的监护和呼吸机的停用
- 第十节 氧气治疗
- 参考文献
- 第29章 呼吸系统急诊时用药
- 第30章 肿瘤引起的气管阻塞
- 第五篇 消化系统疾病急诊
- 第31章 消化道出血
- 第32章 急腹症的诊断与鉴别诊断
- 第33章 急性胆道病
- 第34章 急性胰腺炎
- 第35章 急性腹膜炎
- 第36章 肝性脑病
- 第37章 自发性食管破裂
- 第38章 胃肠系统病急诊临床药理学
- 第六篇 血液系统疾病急诊
- 第七篇 泌尿系统疾病急诊
- 第44章 急性肾功能衰竭
- 第45章 血液净化
- 第46章 泌尿系感染
- 第47章 淋病
- 第48章 尿路梗阻和结石
- 第49章 肾脏与药物
- 第50章 肾移植术后并发症的处理
- 第八篇 内分泌系统疾病急诊
- 第51章 糖尿病酮症酸中毒
- 第52章 低血糖症和低血糖性昏迷
- 第53章 高渗性非酮症高血糖昏迷
- 第54章 甲状腺功能亢进危象
- 第55章 垂体卒中
- 第56章 产后脑垂体前叶功能减退症危象
- 第57章 粘液性水肿昏迷
- 第58章 肾上腺危象(急性肾上腺皮质功能减退症)
- 第59章 高血钙危象
- 第九篇 脑血管意外和神经系统疾病急诊
- 第60章 急性脑血管病的诊断和内科处理
- 第61章 癫痫
- 第62章 疼痛
- 第一节 急性疼痛临床诊断总则
- 第二节 急性疼痛的治疗总则
- 第三节 头痛
- 第四节 偏头痛
- 第五节 三叉神经痛
- 第一节 Guillain-Barré综合征(缺)
- 第二节 重症肌无力
- 第三节 周期性麻痹
- 第64章 颅内压增高
- 第65章 晕厥
- 第66章 眩晕(附头昏)
- 第67章 综合医院中精神异常病人的急诊观察与处理
- 第十篇 急性中毒
- 第十一篇 创伤与外科急诊
- 第69章 颅脑创伤
- 第一节 概论
- 第二节 发病机理
- 第三节 分类
- 第四节 一般临床表现
- 第五节 检查及诊断
- 第六节 一般治疗
- 第七节 各种类型的急性颅脑创伤的诊断和治疗
- 第八节 颅脑创伤的几种特殊情况
- 第九节 并发症及后遗症
- 第十节 颅脑创伤的预后判断
- 第70章 多发创伤
- 第71章 开放性骨折的治疗
- 第72章 颈椎损伤
- 第73章 脊柱外伤
- 第74章 急性动脉栓塞
- 第75章 泌尿系创伤
- 第76章 创伤或感染病人的肠道外营养支持
- 第77章 电击
- 第78章 烧伤的急救
- 第十二篇 危重病监护
- 第十三篇 妇产科急诊
- 第82章 妇科急腹症
- 第83章 阴道出血
- 第84章 妇产科急性感染
- 第85章 痛经
- 第86章 妊期及产程中的紧急情况
- 第87章 偶发性妇产科紧急情况
- 第十四篇 面颌部急诊
- 第88章 口腔颌面部损伤
- 第89章 口腔颌面部急性感染
- 第十五篇 眼科急诊
- 第90章 结膜和角膜病变
- 第91章 视网膜血管病
- 第92章 视网膜脱离
- 第93章 眼眶及其周围感染
- 第94章 眼球穿通伤与化学伤
- 第95章 急性视力损害(缺)
- 第十六篇 喉科急诊
- 第十七篇 皮肤科急诊
- 第102章 药疹
- 第103章 血清病
- 第104章 多形性红斑
- 第105章 急性日旋光性皮炎
- 第106章 荨麻疹与血管性水肿
- 第107章 变态性接触性皮炎
- 第108章 带状疱疹
- 第109章 丘疹性荨麻疹
- 第110章 丹毒
- 第111章 昆虫所致皮肤损伤
- 第十八篇 急诊放射学检查与诊断
- 第112章 急性肺部感染的X线检查与诊断
- 第113章 急性上呼吸道梗阻的X线检查与诊断
- 第114章 急性肺水肿的X线检查与诊断
- 第115章 肺不张的X线检查与诊断
- 第116章 肺栓塞的放射学检查与诊断
- 第117章 气管、支气管断裂伤的X线检查与诊断
- 第118章 急性心肌、心包疾病的影象学检查与诊断