一、阵发性室上性心动过速(室上速)
室上速包括阵发性房性和交接区性心动过速,实际从心电图上难以区分,现今统称为室上速。室上速的发生机制有折返激动和自律性增高两大类。折返激动可以发生在窦房结与心房之间、心房内、房室结内及房与室之间。后两种近返占室上速的90%以上,是急诊常见的一种心律失常。前两种折返,及自律性增高者不及10%,而且频率不是极快或者不是持续性的,不经常促使患者去急诊就医。
房室结内折返是房室结内存在两条电生理性能不同的途径:一条快径,传导快速但相对不应期较长;另一条慢径,传导缓慢但相对不应期较短(图20-3A)。正常时激动从快径下传。若激动提早下传遇到快径不应,激动于是从慢径下传。当激动传到慢径远端时快径已脱离了不应期,激动便可以通过快径逆行传到心房。此时慢径也已脱离不应期,激动得以再次经慢径下传,周而复始形成折返性心动过速。房室间折返的途径最常见于房室间旁路(或附加肌束)和正常传导系统,及心房和心室(图20-3B)。显性房室旁路,心电图表现为预激综合征(短P-R间期和△波)。隐性旁路心电图上无特殊表现,与正常无异,但是旁路仍有逆行传导的功能,而且近年来发现并不少见。室上速发作时,多数情况下激动由正常传导系统下传,从帝路逆行上传,QRS波群时间正常。约有10%在心动过速时激动从旁路下传到心室,再由正常传导系统递传到心房,此时的QRS波群宽大畸形,系心室完全预激。旁路折返室上速QRS波群窄的称为正向传导性,QRS波群宽的为逆向传导性。
图20-3 房室结内及房室间折返性室上速的示意图
室上速发生和终止都是突然的,这个特征有助于正确诊断。心动过速频率150~240次/min,很是匀齐。从心电图上不易区分房室结内抑是房室旁路的折返(在QRS波群正常时)。房室结折返的室上速频率167~190(平均178)次/min,旁路折返者为187~214(平均201)次/min。结内折返的逆行P波埋在心室波群内不能查见,而旁路折返的逆行P波紧跟在R波之后,仔细观察常规12导联心电图,往往能在某些导联中见到倒置的P波。室内差异性传导在旁路折返时也比结内折返远为多见,因此QRS波群呈束支传导阻滞图形。若有正常图形的心动过速作比较,出现束支阻滞图形时心率减慢(心动过速周期延长30ms以上)提示同侧旁路。偶尔在房室结内折返心速时出现2:1房室传导阻滞,但在旁路折返中绝对不会有房室阻滞而心动过速仍持续不止(图20-4)。
图20-4A 房室结内折返室上速心电图
图20-4B 旁路折返室上速心电图
逆向传导折返性室上速,QRS波群宽大、匀齐,与室性心动过速的心电图往往难于鉴别。
室上速的处理也是决定于血液动力学的状态。在器质性心脏病的基础上又发生了室上速,病人耐受差。逆向传导室上速中心室激动顺序完全不正常,对血液动力学的影响较大,同时有可能演变为心室纤颤。因此在血液动力学状态不稳定时宜选用直流电同步转复,迅速终止室上速。一般所需电量在100Ws上下。
多数室上速发生于无器质性病变的心脏,血液动力学状态稳定,即使有轻度胸闷、胸痛或轻度心脏失代偿的现象,也无需立即直流电转复,可试用下列治疗措施。
(一)刺激迷走神经 这种方法简便、易行,往往最先采用。其中以颈动脉窦按压和乏萨瓦(Valsava)动作效果较好。压迫眼球可能导致视网膜剥离,目前已较少采用。久犯的患者常自行引吐或蹲踞憋气试图终止发作。
压迫颈动脉窦时,病人取卧位或半卧位,以免发生晕厥。在约与甲状软骨上缘同一水平摸得颈动脉搏动最明显处用手指按压。先压右侧,如无效,数分钟后再按压左侧,不可双侧同时按压。每次按压不宜长过5s,并应进行心电监测,一旦心率减慢则立即停止。年龄超过75岁,有过脑血管病变者禁用此法。压迫颈动脉窦改变了血管内压力,压力升高的信息传递到心脏抑制中枢,反射性地增强了迷走神经张力。乏氏动作为会厌紧闭用力呼气,使肺内和胸膜腔内压力上升,肺内压力上升更多些。压力升高刺激了张力感受器,引起迷走反射减慢心率。另外在用力呼气胸内压力升高时回心血量减少,动脉血压及心搏出量也下降,一旦憋气动作停止,回心血量骤然增多,动脉血压突然上升,反射性地增强了迷走神经兴奋性。
兴奋迷走的措施一方面治疗心动过速,另外有鉴别作用。只有室上速可以因兴奋迷走而突然终止,而其他快速心律失常或无反应或逐渐减慢心率。
(二)升压药物 升压药物可以提高血压反射性地增加迷走张力。应注意升压药物仅能用于没有心、脑血管疾病者。一般当收缩压升高到21.3kPa(160mmHg)时心动过速常可终止,升压不宜过高。可选用的升压药有美速克新命(一次静注不宜超过15mg)、阿拉明、多巴胺、去甲肾上腺素及苯肾上腺素(5mg溶于50ml生理盐水缓慢静脉注射,使血压升到4.0~5.3kPa)。升压药还可以和抗心律失常药物同用,以提高疗效。
(三)抗心律失常药物 窄QRS波群的室上速,血液动力学稳定,异搏停是最有效的药物,可终止95%的发作。首次静脉推注剂量为5~10mg(0.1mg/kg体重)。初始的5mg可以稍快地推入,以后的剂量应按1mg/min的速度推进。多数发作于2~3min内奏效,无效时过15min再重复5~10mg。推注过程中监测心律,心动过速终止则停止注射。异搏停剂量过多,推注过快,可引起严重的窦性停搏,房室传导阻滞,及血压降低。已有血压编低的患者不宜选用维拉帕米,但是在升压之后仍不终止时可合用,往往能使心动过速迅速停止。合并轻度心功能障碍而血压正常者,维拉帕米并不禁忌,因为药物迅速终止发作反而有利于心功能的恢复。
西地兰0.4~0.6mg,或心得安0.1~0.15mg/kg体重静脉注射(1mg/min的速度)可以终止心动过速,或减慢心室率。
心律平是近年用于临床有效的药物,可用70mg溶于葡萄糖液中,5min内缓慢推入静脉。无效时,于20~30min后可重复注射。必要时还可注入第3个70mg。心律平半减期短无蓄积作用,相对安全,但它有致室律失常的副作用。
乙胺碘呋酮5mg/kg缓慢静脉推注,其终止心动过速的有效率约50%。但长期口服预防再犯的效果良好。
三磷酸腺苷20mg快速静注可迅速终止发作,其有效率与维拉帕米同。但该药副作用多,可致血压下降,窦性心动过缓,及异位室性搏动等。所幸此药半减期极短,副作用消失也快。
(四)电生理方法 由于90%以上室上速为折返性质,给以程序刺激延长折返途径中某一段组织的不应期,使再传来的激动无法如期通过,从而中止发作。
经皮静脉穿刺插入电极导管放置在右房或右室尖部,给以短于心动过速周期50ms左右的脉冲,连续3~10次刺激往往能终止发作。短阵突发刺激或持续10~20s的超速刺激也可奏效。
经食管左房调搏方法简便,可广泛应用。从患者鼻孔插入电极导管。成人插入深度为35~40cm。选择食管电图上房波振幅最高的部位进行程序刺激,容易夺获心房,达到治疗的目的。程序刺激电压20~40V,脉冲宽度10ms,方法如心内。
电灼希氏束区或房室旁路是在电生理检查基础上开展的新治疗,有待积累更多的经验后可能用于急诊治疗。

- 阵发性室上性心动过速(室上速)《急诊医学》
- 阵发性房性心动过速《默克家庭诊疗手册》
- 阵发性室性心动过速(室速)及扭转型室速《急诊医学》
- 疹子轻重不治证《专治麻痧初编》
- 阵发性睡眠性血红蛋白尿《默克家庭诊疗手册》
- 疹子出见证治《专治麻痧初编》
- 阵发性睡眠性血红蛋白尿《百病自测》
- 疹子出后证治《专治麻痧初编》
- 阵发性心动过速《物理诊断学》
- 疹子不治证《专治麻痧初编》
- 阵发性心动过速的急救《现代院外急救手册》
- 疹子不出证治《专治麻痧初编》
- 鸩《本经逢原》
- 疹治合时《麻疹备要方论》
- 鸩(直荫切)鸟毛《证类本草》
- 疹症门(三则)《辨证录》
- 鸩酒毒《中医词典》
- 疹证治《幼幼集成》
- 鸩鸟浆《证类本草》
- 疹证《专治麻痧初编》
- 鸩鸟毛《千金翼方》
- 疹躁妄狂乱《专治麻痧初编》
- 鸩鸟毛《新修本草》
- 疹原《痘疹心法要诀》
- 鸩鸟毛《名医别录》
- 疹原《专治麻痧初编》
- 振《中医词典》
- 疹原《医宗金鉴》
- 振《丹溪手镜》
- 疹原《麻疹阐注》
- 振《医效秘传》
《急诊医学》
- 第一篇 总论
- 第1章 急诊医学概论
- 第2章 循环生理
- 第一节 心室的收宿功能及其调节
- 第二节 心肌需氧量及其影响因素
- 第三节 血压的调节机制
- 第四节 心电生理学
- 第3章 呼吸生理
- 第4章 肾脏微循环及其内在的调节
- 第一节 肾脏微循环结构
- 第二节 肾脏微循环的滤过和回吸收
- 第三节 肾脏微循环的生理调节
- 第四节 肾缺血机制的一些新概念
- 第5章 心脏猝死
- 第6章 心、肺、脑复苏
- 第一节 概 论
- 第二节 心脏骤停后的病理生理变化
- 第三节 临床复苏术
- 第四节 复苏时的药物
- 第五节 复苏术中几种新观点
- 第六节 复苏时的监护治疗
- 第七节 复苏术引起的并发症
- 第八节 复苏有效指标
- 第九节 复苏失败的原因
- 第7章 临床水与电解质平衡和体液的酸碱平衡
- 第8章 意识障碍和昏迷
- 第二篇 内科急诊常见感染性疾病的诊断和治疗
- 第9章 细菌感染性疾病
- 第11章 真菌病
- 第12章 原虫病
- 第13章 立克次体病
- 第15章 感染性休克
- 第三篇 循环系统疾病急诊
- 第16章 急性心肌梗死
- 第17章 心绞痛
- 第18章 高血压危象的急诊处理
- 第19章 急性心力衰竭
- 第一节 心脏泵功能的调节
- 第二节 急性心力衰竭的病因
- 第三节 心源性肺水肿的发病机制
- 第四节 急性心力衰竭的临床表现
- 第五节 诊断和鉴别诊断
- 第六节 急性心力衰竭的治疗
- 参考文献
- 第20章 急诊心律失常的诊治
- 第21章 心源性休克
- 第22章 心血管病急诊药物临床药理学
- 第四篇 呼吸系统疾病急诊
- 第23章 急性呼吸衰竭与成人呼吸窘迫综合征
- 第24章 支气管哮喘的诊治
- 第25章 咯血
- 第26章 肺栓塞
- 第27章 自发性气胸
- 第28章 机械通气和氧气治疗
- 第一节 机械通气治疗的目的、适应证和禁忌证
- 第二节 机械呼吸机的类型
- 第三节 机械通气对生理功能的影响
- 第四节 机械通气的模式
- 第五节 完全通气支持与部分通气支持
- 第六节 PEEP和CPAP的应用
- 第七节 机械通气治疗和呼吸机的调节
- 第八节 机械通气的并发症
- 第九节 机械通气的监护和呼吸机的停用
- 第十节 氧气治疗
- 参考文献
- 第29章 呼吸系统急诊时用药
- 第30章 肿瘤引起的气管阻塞
- 第五篇 消化系统疾病急诊
- 第31章 消化道出血
- 第32章 急腹症的诊断与鉴别诊断
- 第33章 急性胆道病
- 第34章 急性胰腺炎
- 第35章 急性腹膜炎
- 第36章 肝性脑病
- 第37章 自发性食管破裂
- 第38章 胃肠系统病急诊临床药理学
- 第六篇 血液系统疾病急诊
- 第七篇 泌尿系统疾病急诊
- 第44章 急性肾功能衰竭
- 第45章 血液净化
- 第46章 泌尿系感染
- 第47章 淋病
- 第48章 尿路梗阻和结石
- 第49章 肾脏与药物
- 第50章 肾移植术后并发症的处理
- 第八篇 内分泌系统疾病急诊
- 第51章 糖尿病酮症酸中毒
- 第52章 低血糖症和低血糖性昏迷
- 第53章 高渗性非酮症高血糖昏迷
- 第54章 甲状腺功能亢进危象
- 第55章 垂体卒中
- 第56章 产后脑垂体前叶功能减退症危象
- 第57章 粘液性水肿昏迷
- 第58章 肾上腺危象(急性肾上腺皮质功能减退症)
- 第59章 高血钙危象
- 第九篇 脑血管意外和神经系统疾病急诊
- 第60章 急性脑血管病的诊断和内科处理
- 第61章 癫痫
- 第62章 疼痛
- 第一节 急性疼痛临床诊断总则
- 第二节 急性疼痛的治疗总则
- 第三节 头痛
- 第四节 偏头痛
- 第五节 三叉神经痛
- 第一节 Guillain-Barré综合征(缺)
- 第二节 重症肌无力
- 第三节 周期性麻痹
- 第64章 颅内压增高
- 第65章 晕厥
- 第66章 眩晕(附头昏)
- 第67章 综合医院中精神异常病人的急诊观察与处理
- 第十篇 急性中毒
- 第十一篇 创伤与外科急诊
- 第69章 颅脑创伤
- 第一节 概论
- 第二节 发病机理
- 第三节 分类
- 第四节 一般临床表现
- 第五节 检查及诊断
- 第六节 一般治疗
- 第七节 各种类型的急性颅脑创伤的诊断和治疗
- 第八节 颅脑创伤的几种特殊情况
- 第九节 并发症及后遗症
- 第十节 颅脑创伤的预后判断
- 第70章 多发创伤
- 第71章 开放性骨折的治疗
- 第72章 颈椎损伤
- 第73章 脊柱外伤
- 第74章 急性动脉栓塞
- 第75章 泌尿系创伤
- 第76章 创伤或感染病人的肠道外营养支持
- 第77章 电击
- 第78章 烧伤的急救
- 第十二篇 危重病监护
- 第十三篇 妇产科急诊
- 第82章 妇科急腹症
- 第83章 阴道出血
- 第84章 妇产科急性感染
- 第85章 痛经
- 第86章 妊期及产程中的紧急情况
- 第87章 偶发性妇产科紧急情况
- 第十四篇 面颌部急诊
- 第88章 口腔颌面部损伤
- 第89章 口腔颌面部急性感染
- 第十五篇 眼科急诊
- 第90章 结膜和角膜病变
- 第91章 视网膜血管病
- 第92章 视网膜脱离
- 第93章 眼眶及其周围感染
- 第94章 眼球穿通伤与化学伤
- 第95章 急性视力损害(缺)
- 第十六篇 喉科急诊
- 第十七篇 皮肤科急诊
- 第102章 药疹
- 第103章 血清病
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- 第107章 变态性接触性皮炎
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- 第109章 丘疹性荨麻疹
- 第110章 丹毒
- 第111章 昆虫所致皮肤损伤
- 第十八篇 急诊放射学检查与诊断
- 第112章 急性肺部感染的X线检查与诊断
- 第113章 急性上呼吸道梗阻的X线检查与诊断
- 第114章 急性肺水肿的X线检查与诊断
- 第115章 肺不张的X线检查与诊断
- 第116章 肺栓塞的放射学检查与诊断
- 第117章 气管、支气管断裂伤的X线检查与诊断
- 第118章 急性心肌、心包疾病的影象学检查与诊断