第二节 产褥感染

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产褥感染,又称产褥热或产后感染。是对孕产妇最大的威胁之一,是产妇死亡的三个主要疾病之一(另两个是妊娠高血压综合征产后出血),也是常见的妇产科急症。

产褥热是指产后48h至产后10天,在任何24~48h内体温两次达到或超过38℃。并强调是按标准要求测试口表的结果。实际上,产妇不可能住院10余日,任何情况下的产后发烧都是她们急诊求医的缘由。

一、增加产褥感染的“危险”因素

下列情况将增加产褥感染的发生机会,多因素的存在更增加危险性。

(一)妊娠期 ①经济条件及卫生状况差;②孕妇健康状况不佳、营养不良;③贫血;④肥胖;⑤缺乏产前保健;⑥妊娠晚期性交。

(二)分娩期 ①多次阴道检查:超过3次;②胎膜早破;③产程延长;④羊膜炎;⑤过长的内监护。

(三)分娩方式与产后 ①剖宫产;②阴道手术助产;③会阴侧切、会阴撕裂及其他产道损伤;④胎盘、胎膜残留;⑤产后出血;⑥异物:宫腔内、阴道内。

这些因素在询问病史时当应考虑到,对诊断是颇有帮助的。如妊娠晚期性交是感染的重要原因之一,外阴及阴茎上附着的细菌均可因此而被带入产道。越距分娩日近,越增加感染的机会,若在分娩前3日内性交,则20%可发生严重之产褥感染。妊娠晚期盆浴也是应该避免的。

胎膜早破的发生率占分娩的7%~12%,可以认为胎膜提供了防止病原体侵入的一道屏障,在分娩前破膜会增加感染的机会。羊膜炎的发生率,在破膜(ROM)距分娩小于12h者,为3%;ROM为12~24h,为6%;ROM24h以上,明显增加到26%。亦即破膜愈早,感染率愈高。

胎儿内监护(internal fetal monitoring,IFM)是近10年应用日益增多的技术,尽管是无可挑剔的操作技术,亦不能绝对避免会将细菌带入宫腔,而引起羊膜炎或宫内膜炎。如果内监护在分娩前8小时以上放置,则与感染的发生有直接的关系。

剖宫产率逐年上升,剖宫产带来的问题也随之增多,其中之一就是产后感染的增加。表84-6显示剖宫产之产褥感染高于阴道分娩,而且剖宫产之产褥感染通常比阴道分娩后的产褥感染严重,如菌血症的发生在前者是4.1%,而在后者仅0.4%。已临产或在产程中施行剖宫产要比未临产或“选择性剖宫产”之产褥感染发生率高3倍,如果胎膜已破则更增大这种比值。

表84-6 分娩方式与产褥感染率

作者阴道分娩剖宫产
总数感染率%总数感染率%
Sweet and Ledger59722.646436
Humphrey5185.03155
D’Angelo and Sokol703.03165

二、感染途径及病理变化

致病菌首先引起局部的感染,主要是会阴、外阴、阴道、宫颈的伤口感染,或上升到宫腔,发生子宫内膜炎,这是产褥感染的初步阶段。进而通过几个途径。感染扩散:①循粘膜扩散至子宫内膜、输卵管、卵巢、盆腔腹膜、全腹膜,引起相应区域的不同程度的炎症,如急性输卵管炎、盆腔腹膜炎或弥漫性腹膜炎等。②循淋巴扩散至子宫肌层、宫旁结缔组织,造成宫旁蜂窝织炎。③循血行,细菌进入血行可引起菌血症、脓毒血症。来源于胎盘附着处宫壁的血栓感染,可向外扩散,加之菌血症的发生,常可引起盆腔内血栓性静脉炎和下肢血栓性静脉炎。严重的脓毒血症,使感染的血栓化脓、液化脱落,全身扩散并发生转移性脓肿(如肺、脑、肾等)。

无论哪种扩散方式,都可因炎症渗出、积聚而形成脓肿,如宫旁脓肿、子宫直肠窝脓肿、膈下脓肿等。严重的感染,特别是败血症可发生感染性休克、死亡。

引起产褥感染的细菌有很多种,常见的有链球菌属、葡萄菌属、大肠杆菌、产气荚膜杆菌、肺炎双球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、淋病菌等。有些细菌是潜伏于阴道的,有些是新近带入的,通常会有混合感染。确定细菌的种类,将有益于抗生素的选择和感染的控制。

三、临床表现

发热是产褥感染的主要症状,但产后发热的原因是多方面的,一种是如上面病理过程所述,发热是由于产道感染引起的、是狭义的、真正意义上的产褥感染;一种是与产科有一定关系的发热。如剖宫产伤口(仅仅是腹壁切口)感染、乳腺炎等;还有是产褥期并发的感染性疾患,如肺炎、胃肠炎等。所以,产后发烧并非全是产科感染。这也是产褥感染经典定义中不甚完善的地方。

根据产褥感染的病理。其临床表现分述如下

(一)会阴、外阴与阴道感染 会阴的伤口、撕裂或侧切伤口的感染容易发现和判断,局部红肿、疼痛,有压痛、拒按。伤口边缘可有坏死,流液或流脓,切口裂开,组织不新鲜。缝合不佳、血肿以及污染是发生上述感染的主要原因。

阴道的感染常常是较深的撕裂又无良好的缝合引起的,阴道分泌物增多恶露不绝是常见的症状。

(二)子宫内膜炎 为病菌侵入胎盘附着之创面而始发,进而扩展并深入子宫肌层。产后发热迅速而显著,常为低热,有嗅味的血性恶露。由于炎症的作用,使子宫缩复不佳,不像正常之每日缩小,宫体较大而软,下腹不适并有子宫压痛。当发展为子宫肌层炎时,发热可持续到产后1周以上,子宫压痛更为明显。有时子宫肌壁间亦可有小脓肿,形成较严重的肌层深部感染,出现全身中毒症状。

(三)盆腔蜂窝组织炎 多于产后1周以后发生,表明炎症未得控制,经由创伤、淋巴及血运使宫旁疏松组织受累。病人症状加重,可有高热寒战下腹坠胀和疼痛,并伴膀胱和直肠刺激症状。检查子宫有举痛,宫旁增厚或有肿物,触痛明显。

(四)腹膜炎 腹膜炎是继子宫内膜炎、子宫肌炎、盆腔结缔组织炎或输卵管炎而发生,开始是局恨性或盆腔腹膜炎,进一步则扩散为弥温性腹膜炎。病人持续高热,或伴寒战,呼吸心跳加快腹胀腹痛,有腹壁紧张、压痛、反跳痛。高热时可有神志不安、谵妄神经症状。

弥漫性腹膜炎系产褥感染的严重阶段,几占产褥感染死亡者之三分之一。腹膜面广大,吸收力亦强,容易发展为败血症。

(五)血栓性静脉炎 产后血栓性静脉炎是平时的3倍,40%的病人可有静脉炎的历史,欧美远比我国多见。多先有盆腔内血栓笥静脉炎,继而扩散至下肢静脉。前置胎盘、妊娠高血压综合征以及难产等都会增加发生静脉炎的机会。

病人产后发烧持续10日左右,虽已用抗生素亦无理想效果。主诉下肢疼痛。患肢肿胀、变粗。因为系深部静脉炎,并不像浅部静脉炎,患肢表面无发红,而是发白,称“股白肿”。也有发热经过不明显而发生下肢症状者。

血栓脱落可致合的栓塞。Collins报告了他1937~1946年的病例经验。35%的死亡归咎于血栓性静脉炎。

(六)菌血症 持续高热,或弛张热,一般状况危笃。盆腔或弥漫性腹膜炎以及盆腔血栓性静脉炎易于激发菌血症,而宫旁蜂窝组织炎却尚少并发。重症菌血症因细菌毒性大,侵入血循环甚速,患者可于短期内死亡。局部病变有时并不十分严重。

四、诊断与鉴别诊断

产科历史是各科急诊医师所应注意的,询问妊娠、分娩及产后经过是必要的。上述各项“危险因素”均属重要材料。

发热是产褥感染的基本症状。根据感染的不同部位和进展程度表现有所不同。但疼痛(下腹部、盆腔、下肢等),阴道分泌物或恶露增多、血性或脓性、有臭味,子宫大、软、有压痛等也是产褥感染所特有的。

血白细胞计数升高,大于20×109/L,且有核左移。细菌培养,伤口局部、阴道拭子、阴道分泌物培养均有意义。血培养阳性则是菌血症的佐证。B型超声扫描可发现宫旁团块,或宫腔内容,以及腹腔脓肿。肺部摄片亦可对鉴别诊断有帮助。

主要应予鉴别的疾患有:①扁桃体炎、上呼吸道感染、肺炎;②乳腺淤积、乳腺炎;③泌尿系感染;④产后绒癌,偶有发生,血hCG、肺片可资帮助。

五、治疗

治疗可分一般性治疗、抗生素治疗及个别性治疗。

(一)一般性治疗各种产褥感染一经明确诊断当应住院治疗,使得充分休息。疼痛重者,可投止痛剂。给予充分的水分供应和营养。宫缩剂有益于子宫缩复和减少淋巴扩散。身体虚弱者应少量多次输血,以增强其抵抗力。

在作检查时,特别是阴道检查时,动作要轻柔,切忌粗暴按压,以免增加痛楚及病原体用。

(二)抗生素的应用 可根据细菌培养及药物敏感试验选择抗生素,但一般产褥感染多以革兰阴性杆菌为主,有时也可有革兰阳性球菌,故抗生素应以针对革兰阴性菌为主兼顾其他,以广谱抗生素为好。如大剂量青霉素、氨基苄青霉素、羧基苄青霉素等。在治疗中视反应予以调整。

(三)个别性治疗

1.伤口感染 应拆除缝线,充分引流,定期换药。

2.盆腔脓肿 应取半卧位,注意疏通大小便。如脓肿部位较低,阴道检查可抵脓肿,则可行后穹窿切口引流。

3.栓塞性静脉炎 宜抬高患肢,为防肺栓塞可用肝素,静脉给予,4h一次,每次5000~10000u,至少10天或根据改善情况。亦有主张施行近侧之静脉(如卵巢静脉)结扎。

4.中医中药 清热解毒、化瘀止痛等治则适于产褥感染。

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