第一节 宫外孕
正常妊娠发生在子宫腔内,称为宫内孕。如果受精卵在子宫腔外的部位着床、生长,就形成宫外孕或异位妊娠。这种异位妊娠约有90%~95%以上发生于输卵管,叫做卵管妊娠,其中发生在输卵管不同部位的妊娠,又各有不同的名称。少数病例受精卵可以着床于卵巢、阔韧带间、子宫角部、宫颈管内甚至腹腔内(图82-1)。这些不同部位的宫外孕除宫颈和腹腔妊娠外,临床表现和处理原则均很相似,这里只着重介绍最具代表性的卵管妊娠。
一、发症率
宫外孕是一种最常见的妇科急腹症。国内报道大约40~50例妊娠中即有一例。北京协和医院分析1949~1959年间10年资料,共有宫外孕253例,与同期足月妊娠的比例为1:36.1。
二、病因
卵子从卵巢排出后,在输卵管内与精子相遇,即开始分裂并继续向子宫方向运行,大约在受精第7天到达宫腔在内膜上着床。如果这种受精卵的正常运行由于某种原因受到干扰。不能在预期的时间内到达子宫,即可在卵管内膜上着床而形成卵管妊娠。
图82-1 宫外妊娠的部位
(一)输卵管炎症 慢性输卵管炎被认为是卵管妊娠的最主要的病因。由于炎症的破坏,造成卵管内膜纤毛运动和管壁蠕动功能受损,不能及时将受精卵运送到子宫腔而在卵管内着床。或因炎症粘连、瘢痕收缩造成卵管腔狭窄,精子虽能通过,但体积庞大的受精卵则被阻挡在狭窄部位的外侧,不能继续前进而形成卵管妊娠图(82-2)。如卵管遭受炎症的严重破坏,管腔完全封闭或形成积水,则不仅不能获得宫内孕;亦不具备发生宫外孕的条件。
图82-2 输卵管狭窄形成卵管妊娠
(二)卵管发育异常 卵管过长或过于弯曲,或内膜纤毛发育不良,均可由于延长受精卵的运行时间而造成卵管妊娠。但这种情况临床上并不多见。
(三)卵管整形术或绝育术后如卵管吻合、造口、粘分离等手术,均可由于手术仅部分恢复卵管之通畅度而影响受精卵之运行。绝育术后则可能因结扎部位部分沟通或形成瘘管而导致卵管妊娠。
(四)宫内避孕器 近年来随着宫内避孕品的广泛应用,逐渐发现当这种方法失败而发生妊娠时,宫外孕之比例明显升高。解释理由为宫内避孕器虽能有效地阻止孕卵在宫腔内着床,但却不能预防宫外孕的发生。
三、病理过程
孕卵在卵管内着床,由于卵管内膜不能形成很好的蜕膜以维持胚胎的营养需要和抵御绒毛的浸蚀,卵管壁的肌层也不能如子宫壁那样适应胚胎生长而扩张,妊娠发展到某一阶段,即被终止。如孕卵着床在靠近伞端的扩大部分--壶腹部,则发展到一定程度即以流产告终。当胚胎全部流入腹腔(完全流产)一般出血不多;如部分流出(不全流产)则可反覆多次出血。如孕卵着床在狭窒息的卵管峡部,则往往招致卵管破裂而发生严重的腹腔内大出血。
四、临床表现
(一)症状 患者在发病着,生育能力往往低于正常,根据协和医院材料大约60%病例有原发或继发不育史,约25%病例曾患慢性贫腔炎。发病后三个主要症状依发生的次序为闭经,阴道出血和腹痛。大约80%病例有闭经,但一般多不超过6~8周即出现流血和腹痛,小部分患者在闭经期间可出现偏食、恶心等早孕症状,但一般不及宫内孕之明显。阴道出血的发生率亦在80%左右,一般量少色暗,持续不断,不同于一般之月经。如发现大量活跃的阴道出血,则常可排除宫外孕之诊断,而多考虑宫内孕流产之可能。腹痛则是宫外孕最常见之症状,发生率在90%以上。这种腹痛是由于血液进入腹腔刺激腹膜引起的,常开始于一侧下腹,为一种刀割、撕裂或胀痛的感觉,不同于宫内孕流产时的阵缩痛。如内出血量不多,或自行停止,则疼痛局限于一侧,逐渐缓解。一般情况下出血较多,迅即向全腹扩散,而发展为剧烈之全腹痛。血液刺激横膈,疼痛可放射至肩部。血液聚集于盆腔低处,则可以发生典型的肛门坠痛。
(二)体征 全身表现主要因内出血多少而不同,如出血较多则可以出现面色苍白,脉搏细弱,血压下降以至休克。体温则多数正常。腹部检查可见明显的压痛和反跳痛,以病例为重。肌紧张一般存在但不如腹膜炎或消化道穿孔时之明显。内出血500ml以上者多数可叩出移动性浊音,盆腔检查由于血液刺激,子宫颈可有明显触痛和举痛,后穹窿可因血液聚集而有饱满感。子宫一般正常大小,一侧可以触到剧烈压痛的包块。内出血严重时,子宫浸于血液之中,可呈现一种漂浮的感觉。
五、诊断
典型病例,根据上述之症状及体征,即可做出诊断。如患者有不育症或有绝育手术、放置宫内避孕器之历史,则应更多考虑宫外孔之可能。腹腔穿刺或经后穹窿穿刺是侦查有无内出血的最简便可靠的方法。特别是后穹窿穿刺,一般出血在100ml左右时即多数可获得阳性结果。穿刺出的液体应为不凝的暗红血液,镜检可见大量陈旧性红细胞,偶然情况下可穿刺出血清样液体,内有小的凝血块,仍可诊断为内出血。必须指出,任何腹腔内出血,均可导致阳性穿刺之结果而非宫外孕所独有。
少数病例病变属于早期,症状不典型,胚胎尚在卵管之中,内出血很少,后穹窿穿刺为阴性,则诊断往往十分困难。需要严密观察症状、体征的变化,并在观察期间,采取其他辅助诊断的措施,其中包括:①B型超声检查:如能在子宫的一侧看到胎囊或胎儿即可诊断为宫外孕,如输卵管内已积聚大量血液或凝血块,则往往掩盖胚胎的影象而混淆淆诊断。②腹腔镜检查:为诊断早期尚未流产或破裂之宫外孕的最直接方法,如能在镜检时看到一侧膨大充血的卵管,并在繖端看到滴血或凝血块则即可确诊;③妊娠试验:只有2/3的病例是阳性结果,应用近代放射免疫法测定hGG,则阳性率可以提高。妊娠试验的结果,仅有参考价值。滴定度高时应多考虑宫内孕,低时则不能用以区别流产和宫外孕,阴性时亦不能排除宫外孕之存在。
六、处理
少数病例,病情缓和,无急性内出血,或患者对手术顾虑很大,可以采取保守疗法。嘱患者卧床休息,严密观察病情变化,同时配合中药辨证施治,活血化瘀和,行气消满,补血补气。在观察期间应随时做好手术之准备。
大多数病例有明显之内出血或休克征象,仍应及时手术治疗。准备手术同时应首先静脉输液,并做好输血准备。血源困难而病程较短者,可以在术中收集腹内积血行自家输血。手术主要为剖腹切除病变卵管,清除腹内积血和血块。如患者渴望生育可尽量保留或部分保留患侧卵管。如对侧卵管有粘连、闭销,亦可同时行整形手术,以增加患者日后受孕之机会。
七、预后
宫外孕伴有急性大量内出血时,如得不到及时处理,患者可迅速陷入严重休克而死亡。因今日诊断及治疗水平比以前大大提高,而手术本身又简单而少创伤,一般病死率甚低。北京协和医院10年中处理253例无一例死亡。

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《急诊医学》
- 第一篇 总论
- 第1章 急诊医学概论
- 第2章 循环生理
- 第一节 心室的收宿功能及其调节
- 第二节 心肌需氧量及其影响因素
- 第三节 血压的调节机制
- 第四节 心电生理学
- 第3章 呼吸生理
- 第4章 肾脏微循环及其内在的调节
- 第一节 肾脏微循环结构
- 第二节 肾脏微循环的滤过和回吸收
- 第三节 肾脏微循环的生理调节
- 第四节 肾缺血机制的一些新概念
- 第5章 心脏猝死
- 第6章 心、肺、脑复苏
- 第一节 概 论
- 第二节 心脏骤停后的病理生理变化
- 第三节 临床复苏术
- 第四节 复苏时的药物
- 第五节 复苏术中几种新观点
- 第六节 复苏时的监护治疗
- 第七节 复苏术引起的并发症
- 第八节 复苏有效指标
- 第九节 复苏失败的原因
- 第7章 临床水与电解质平衡和体液的酸碱平衡
- 第8章 意识障碍和昏迷
- 第二篇 内科急诊常见感染性疾病的诊断和治疗
- 第9章 细菌感染性疾病
- 第11章 真菌病
- 第12章 原虫病
- 第13章 立克次体病
- 第15章 感染性休克
- 第三篇 循环系统疾病急诊
- 第16章 急性心肌梗死
- 第17章 心绞痛
- 第18章 高血压危象的急诊处理
- 第19章 急性心力衰竭
- 第一节 心脏泵功能的调节
- 第二节 急性心力衰竭的病因
- 第三节 心源性肺水肿的发病机制
- 第四节 急性心力衰竭的临床表现
- 第五节 诊断和鉴别诊断
- 第六节 急性心力衰竭的治疗
- 参考文献
- 第20章 急诊心律失常的诊治
- 第21章 心源性休克
- 第22章 心血管病急诊药物临床药理学
- 第四篇 呼吸系统疾病急诊
- 第23章 急性呼吸衰竭与成人呼吸窘迫综合征
- 第24章 支气管哮喘的诊治
- 第25章 咯血
- 第26章 肺栓塞
- 第27章 自发性气胸
- 第28章 机械通气和氧气治疗
- 第一节 机械通气治疗的目的、适应证和禁忌证
- 第二节 机械呼吸机的类型
- 第三节 机械通气对生理功能的影响
- 第四节 机械通气的模式
- 第五节 完全通气支持与部分通气支持
- 第六节 PEEP和CPAP的应用
- 第七节 机械通气治疗和呼吸机的调节
- 第八节 机械通气的并发症
- 第九节 机械通气的监护和呼吸机的停用
- 第十节 氧气治疗
- 参考文献
- 第29章 呼吸系统急诊时用药
- 第30章 肿瘤引起的气管阻塞
- 第五篇 消化系统疾病急诊
- 第31章 消化道出血
- 第32章 急腹症的诊断与鉴别诊断
- 第33章 急性胆道病
- 第34章 急性胰腺炎
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- 第36章 肝性脑病
- 第37章 自发性食管破裂
- 第38章 胃肠系统病急诊临床药理学
- 第六篇 血液系统疾病急诊
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- 第45章 血液净化
- 第46章 泌尿系感染
- 第47章 淋病
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- 第50章 肾移植术后并发症的处理
- 第八篇 内分泌系统疾病急诊
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- 第58章 肾上腺危象(急性肾上腺皮质功能减退症)
- 第59章 高血钙危象
- 第九篇 脑血管意外和神经系统疾病急诊
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- 第一节 急性疼痛临床诊断总则
- 第二节 急性疼痛的治疗总则
- 第三节 头痛
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- 第一节 Guillain-Barré综合征(缺)
- 第二节 重症肌无力
- 第三节 周期性麻痹
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- 第67章 综合医院中精神异常病人的急诊观察与处理
- 第十篇 急性中毒
- 第十一篇 创伤与外科急诊
- 第69章 颅脑创伤
- 第一节 概论
- 第二节 发病机理
- 第三节 分类
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- 第五节 检查及诊断
- 第六节 一般治疗
- 第七节 各种类型的急性颅脑创伤的诊断和治疗
- 第八节 颅脑创伤的几种特殊情况
- 第九节 并发症及后遗症
- 第十节 颅脑创伤的预后判断
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- 第71章 开放性骨折的治疗
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- 第113章 急性上呼吸道梗阻的X线检查与诊断
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- 第118章 急性心肌、心包疾病的影象学检查与诊断