第四节　一般临床表现

一、意识变化

意识是人对自身和外界事物的认识，与网状结构的生理功能有密切关系。颅脑创伤造成网状结构功能障碍时，将出现意识障碍。意识障碍的程度，常用来判断颅脑创伤轻重的标志。意识障碍的分类各家不完全一致，多认为由轻到重作如下描述：无欲状（apathy）、嗜睡（somnolence）、朦胧（confusion）、昏睡（sopor）、半昏迷（semicoma）、昏迷（coma）等。一般在临床上具有实际意义者只有朦胧、半昏迷和昏迷三个主要阶段。

昏迷表示对所有强烈的刺激均无反应，睫毛反射、腹壁反射消失，瞳孔呈缩小或散大状态，对光反应消失。当瞳孔散大时，常表示为晚期症状。

半昏迷表示对疼痛刺激四肢稍有活动，或出现逃避反射，通常瞳孔缩小，有极微弱的对光反应，腱反射存在。

意识朦胧表示对各种刺激均有反应，能回答问题，但有时不切题。

健忘（amnesia）是意识障碍的又一种表现。颅脑创伤后，对致伤前某些事物的遗忘称为逆行性健忘（retrograde amnesia），对伤后事物的遗忘则称为外伤后健忘症（post-traumaticamnesia）。这些健忘症状持续的时间越长，说明大脑损伤的范围越广泛，程度越严重。

二、瞳孔变化

颅脑创伤发生意识障碍时，观察瞳孔的形态、大小、反应有无伴随的神经症状，是了解和判断病情程度和变化和主要方法。正常人瞳孔呈圆形，双侧等大，直径在2.5～4.5mm之间，虽有个体差异，如女性、近视和成人稍大些。但无论双侧或单侧，瞳孔直径大于6.0mm或小于2.0mm者均为病态。如一侧瞳孔直径大于4.0mm，并有该侧对光反应障碍，而无眼部直接外伤者，则表示该侧动眼神经麻痹，可为颅内血肿诊断的有力参考。但应注意，伴有颈椎损伤时，应排除颈髓损伤刺激交感神经惹起的痉挛性瞳孔散大的可能，后者一般并不多见。

颅脑创伤伴有桥脑或脑底出血时，可出现副交感神经瞳孔收缩中枢的刺激，表现为瞳孔缩小，可至2.0mm以下，应加以注意。

三、呼吸变化

重症颅脑创伤出现轻微意识障碍时，其呼吸变化常表现为过度换气后出现暂短的无呼吸状态，深呼吸4－5次，暂停10余s，反覆如此。如有舌根下沉，颅底出血，呼吸道分泌物增多等引起呼吸道狭窄或梗阻，或合并肺部损伤时，呼吸多表现为喘鸣、呼吸频速等呼吸困难症状。高位脊髓损伤，可招致肋间肌、膈肌运动麻痹，则呼吸运动非常微弱。严重脑挫裂伤发生颅内血肿和出现脑水肿时，则颅内压明显增高，这时呼吸表现深而且慢,每分钟可只有10次左右。颅内压增高进一步发展，出现小脑幕疝时，则表现为过度呼吸与无呼吸规律地交替出现，即所谓潮式呼吸（Cheyne－Stoke’s respiration），这表示大脑半球深部损伤，有向脑干发展的趋势。如损伤已波及到脑干上部（中脑），则出现中枢性过深呼吸，每分钟可达40～70次的持续性呼吸。损伤涉及到延髓呼吸中枢时，则失去其规律性，成为呼吸失调，呼吸将很快停止，陷入死亡。

四、血压、脉搏变化

颅脑创伤对血压及脉搏常有一短时间内变动，血压呈一过性升高，脉搏有时增加或减少。但很快血压便下降，当血压下降到可引起脑外脏器的贫血时，将会招致泌尿系、胃肠道的出血。但这时心跳常维持正常节律。如血压逐渐恢复正常，则表示病情已逐渐平稳或缓解。因血压下降致使脑供氧不足，发展为脑水肿、脑肿胀、颅内压增高时，又将反射地出现血压上升、压差增加、脉搏数减少，即所谓压迫脉。出现压迫脉时病人的意识障碍也逐渐加深，并出现瞳孔大小不同，偏侧肢体运动障碍等，这时首先应考虑有颅内血肿的可能。

反之，如颅脑创伤后，即出现明显的血压下降，而且对症治疗无效，则首先注意有无内脏损伤，尤其实质性脏器的损伤或四肢、骨盆等骨折大出血性休克，这时脉搏多频速。

五、体温变化

一般颅脑创伤体温多无大变化。如脑干、下丘脑等受到损伤时，尤其儿童患者，则由于体温调节功能失调，常立即出现持续性高热，可达40℃以上，同时伴有意识障碍，一般所谓的脑性高烧，预后多不佳。伤后稍经过一段时间后再出现体温升高时，应考虑为出血、脱水或组织挫伤等出现的吸收热。如伤后3～5天体温仍高，则要注意有无肺部合并症或其他感染等。

六、呕吐

以小儿颅脑创伤后1－2h之内，由于迷走神经刺激而出现呕吐者居多（胃内容物），常为一过性反应。如呕吐频繁，持续时间较长，并伴有头痛时，应考虑有蛛网膜下腔出血、颅内血肿或颅内压增高的可能。

七、癫痫发作

小儿颅脑损伤后，一般多在24h之内出现全身性抽搐，继之逐渐趋于稳定和缓解。如抽搐时间较长，意识障碍逐渐加深，则预后多不佳。外伤后出现局限性癫痫者，常标志脑局部损伤，一般少见。伤后数日始出现癫痫者，多考虑为颅内血肿、脓肿或颅内感染等。

八、局灶症状

脑挫裂伤后，常出现肢体乏力、单瘫、偏瘫或运动性失语等大脑半球局部功能障碍。如出现共济失调、去大脑强直等症状，多说明损伤位于中脑或小脑。下丘脑损伤多表现为尿崩症，中枢性高烧，血压的异常变动等。视力障碍、视野缺损、听力障碍等常表示为脑神经的局部损伤。用这些局灶症状和一般症状相结合，来分析颅脑创伤的程度和范围，判断病情变化和预后是十分重要的。