第三节 血液滤过
血液滤过(hemofiltration,HF)是血液净化的新技术。经过15年的临床实践,证实血液滤过在控制顽固性高血压、纠正心功能不全、清除过多液体、治疗期间副反应和心血管状态稳定性、中分子物质清除等方面均优于血液透析。目前公认血液滤过是治疗肾功能衰竭的一种完全有效的肾脏替代疗法。
一、原理
血液滤过模仿肾单位的滤过重吸收原理设计,将患者的动脉血液引入具有良好的通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤过器中,当血液通过滤器时,血浆内的水分就被滤出(类似肾小球滤过),以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。由于流经滤过器的血流仅有200~300ml/min(只占肾血流量的1/6~1/4),故单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量,需在动脉端用血泵加压,以及在半透膜对侧由负压泵造成一定的跨膜压,一般限制在66.66kPa(500mmHg)以内,使流过滤器的血浆液体有35%~45%被滤过,滤过率达到60~90ml/min(约为肾小球滤过率的1/2~3/4)。血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数*(*某物质筛过系数=滤过中某物质的浓度/血液中某物质的浓度)和血流量,每次血滤总的滤液量需达到20L左右才能达到较好的治疗效果,为了补偿被滤出的液体和电解质,保持机体内环境的平衡,需要在滤器后(前)补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能。
血滤与血透主要区别在于:血透是依赖半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除,其清除效能很差。正常人肾小球对不同分子量的物质如肌酐和菊粉的清除率几乎都一样。血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理,以对流的方式滤过血液中的水分和溶质,其清除率与分子量大小无关,对肌酐和菊粉的清除率均为100~120ml/min。故血滤在清除中分子物质方面优于血透,与正常人肾小球相似。
二、血液滤过的装置
(一)滤器 基本结构和透析器一样,有平板型和空心纤维型,滤过膜是用高分子聚合材料制成的非对称膜,即由微孔基础结构所支持的超薄膜,膜上各孔径大小和长度都相等,故血滤时溶质的清除率与其分子量无关。
滤过膜特点 ①由无毒无致热原,具有与血液生物相容性好的材料制成;②截留分子量明确,使代谢产物(包括中分子物质)顺利通过,而大分子物质如蛋白质等仍留在血液内;③高滤过率;④不易吸收蛋白,以避免形成覆盖膜,影响滤过率;⑤物理性能高度稳定。目前常用滤过膜见表45-4。
(二)置换液成分 血滤时由于大量的血浆被滤出,故必须补充一定置换液,其成分可因人因地而异(表45-5)。由于血滤清除小分子物质如尿素氮、肌酐比血透差,故需要相当交换量才能达到治疗目的,但究竟每次需要多少,尚有争论。
表45-5 通常置换液配方
成 分 | 剂量(mmol/L) | 成 分 | 剂量(mmol/L) |
Na+ | 140~150 | Mg2+ | 0.5~1 |
K+ | 0~2 | 乳酸钠 | 40~45 |
Cl- | 104~118 | 醋酸钠 | 35~40 |
Ca2+ | 1.875~2.125 | 葡萄糖 | 0~2g/L |
(三)交换量计算方法
1.标准固定量 每周3次,每次20L,可达到治疗目的。
2.尿素动力学计算法 此法可使蛋白质摄入量不同患者的尿素氮在每次治疗前维持理想水平,其计算法为:
每周交换量(L) | = | 每日蛋白质摄入量(g)×0.12×7 |
0.7(g/L) |
0.12为摄入每克蛋白质代谢所产生的尿素氮克数,7为每周天数,0.7为滤过液中平均尿素氮浓度。
3.体重计算法 Baddrmns等提出一个公式,要把尿素氮浓度降低一半,每次治疗量为:
V1/2=0.47×BW-3.03
4.残余肾功能计算法 使患者总的清除率维持在5ml/min以上,因为1ml的置换液等于1ml滤过液的尿素清除率,如果患者残余肾功能是0,那么每天需要7.2L的置换量才能维持患者的清除率在5ml/min。
5ml/min×60×24=7200ml/d=7.2L/d
通常血滤治疗的交换量每周为60~90L即相当于6~9ml/min的清除率,如果患者的残留肾功能是5ml/min,则血滤的清除率则可达10ml/min以上。
为了减少大量输液带来的并发症,最近Shaldon采用溶水线(on-live system)输液系统,在血滤时直接用自来水经软化、炭滤、加热、反渗后制成清洁水,经比例泵与浓缩的置换液混合,再经双重过滤后直接用管道输入体内。其优点是:不需要用容器,减少污染,降低费用。
三、血滤方法
(一)前稀释法 置换液在滤器前输入,其优点是血流阻力小,滤过稳定,残余血量少和不易形成蛋白覆盖层。但由于清除率低,要大量置换液(50~70L/次)。目前已不使用。
(二)后稀释法 置换液在滤器后输入,减少了置换液用量(20~30L/次),提高了清除率。目前普遍采用此法。
(三)连续动-静脉血滤(CAVH) CAVH不用血泵和血滤机,直接与患者的动、静脉相接,利用动-静脉压力差和重力的作用产生超滤。
四、适应证
基本上与血透相同,适用于急、慢性肾功能衰竭,但在下列情况血滤优于血透。
(一)高血容量所致心力衰竭 在血透时往往会加重心衰,被列为血透禁忌证,而血滤则可以治疗心衰。因为①血滤能迅速清除过多水分,减轻了心脏的前负荷;②不需使用醋酸盐透析液,因而避免了由此而引起的血管扩张和抑制心肌收缩力;③血滤脱水过程中,虽然血容量减少,但外周血管阻力却升高,因此心搏出量下降,减轻了心脏负荷;④血滤时血浆中溶质浓度变动小,血浆渗透压基本不变,清除大量水分后,血浆蛋白浓度相对升高,有利于周围组织水分进入血管内,从而减轻水肿。
(二)顽固性高血压 血透治疗的病人发生顽固性高血压可达50%(高肾素型),而血滤治疗时,可降至1%,有的可停用降压药。血压下降原因除有效清除过量水、钠外,可能还有其他原因。有人曾反覆测定血浆和滤液中血管紧张素Ⅱ,发现两者的浓度相近,表明血滤能清除血浆中的某些加压物质。另一方面血滤时,心血管系统及细胞外液容量均比较稳定,明显减少了对肾素-血管紧张素系统的刺激。
(三)低血压和严重水、钠潴留 接受血滤治疗的病人,其心血管稳定性明显优于血透,血透治疗期间低血压发生率达25%~50%,但在血滤治疗时低血压发生率可降至5%。其原因为①血滤时能较好地保留钠,在细胞外液中能保持较高水平的钠以维持细胞外液高渗状态,使细胞内液向细胞外转移,即使在总体水明显减少的情况下,仍能保持细胞外液容量稳定;②血滤时血容量减少,血浆中去甲基肾上腺素(NA)浓度升高,使周围血管阻力增加,保持了血压稳定,而血透时NA则不升高;③血滤时低氧血症不如血透时严重;④避免了醋酸盐的副作用;⑤血滤时溶质浓度变动小,血浆渗透压较血透稳定;⑥血滤时滤过膜的生物相容性比常用透析膜好,故血滤能在短时间内去除体内大量水分,很少发生低血压,尤其对年老心血管功能不稳定的严重病人,血滤治疗较为完全;⑦血滤时返回体内血液温度为35℃,由于冷刺激自主神经,使NA分泌增加,而血液透析温度38℃,使周围血管扩张,阻力降低。
(四)尿毒症心包炎 在持续血透病人,尿毒症心包炎发病率达20%~25%,原因未明,改作血滤后,发现心包炎治疗时间较血透短,可能是血滤脱水性能好,清除“中分子”毒性物质较好之故。
(五)急性肾功能衰竭 持续或间歇的血滤是急性肾衰的有效措施。CAVH对心血管功能不稳定、多脏器功能衰竭、病情危重的老年患者有独特的优点。
(六)肝昏迷 许多学者认为血滤对肝昏迷治疗效果比血透好,但比血浆置换血液灌流差。
五、常见并发症
(一)置换液污染 由于转置换液输入量大,污染机会多,故有可能发生败血症,有一报告800人次血滤中有两例因液体污染发生败血症而死亡。
(二)氨基酸与蛋白质丢失 氨基酸平均分子量140,Streicher测出每次血滤治疗平均丢失5~6g氨基酸,蛋白质丢失量各家报告不一,3~14g之间,也有为2~4g。
(三)激素丢失 滤液中发现有胃泌素、胰岛素、抑胃泌素、生长激素刺激素B和甲状旁腺素,但对血浆浓度影响不大。可能是血滤时可清除激素降解产物,这些降解产物是干扰激素生物活性的物质。
(四)血压下降 主要是液体平衡掌握不好,脱水速度过快所致。

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- 血液流变学的变化《病理生理学》
- 血液滤过《肾脏病学》
- 血液净化《急诊医学》
- 血液内科病历《病历书写规范》
- 血液检查《默克家庭诊疗手册》
- 血液尿素氮《常用化验值及意义》
- 血液及循环系统《妇产科学》
- 血液凝固《生理学》
- 血液及成分血《默克家庭诊疗手册》
- 血液凝固《生物化学与分子生物学》
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- 血液系统《预防医学》
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- 血液性缺氧《病理生理学》
《急诊医学》
- 第一篇 总论
- 第1章 急诊医学概论
- 第2章 循环生理
- 第一节 心室的收宿功能及其调节
- 第二节 心肌需氧量及其影响因素
- 第三节 血压的调节机制
- 第四节 心电生理学
- 第3章 呼吸生理
- 第4章 肾脏微循环及其内在的调节
- 第一节 肾脏微循环结构
- 第二节 肾脏微循环的滤过和回吸收
- 第三节 肾脏微循环的生理调节
- 第四节 肾缺血机制的一些新概念
- 第5章 心脏猝死
- 第6章 心、肺、脑复苏
- 第一节 概 论
- 第二节 心脏骤停后的病理生理变化
- 第三节 临床复苏术
- 第四节 复苏时的药物
- 第五节 复苏术中几种新观点
- 第六节 复苏时的监护治疗
- 第七节 复苏术引起的并发症
- 第八节 复苏有效指标
- 第九节 复苏失败的原因
- 第7章 临床水与电解质平衡和体液的酸碱平衡
- 第8章 意识障碍和昏迷
- 第二篇 内科急诊常见感染性疾病的诊断和治疗
- 第9章 细菌感染性疾病
- 第11章 真菌病
- 第12章 原虫病
- 第13章 立克次体病
- 第15章 感染性休克
- 第三篇 循环系统疾病急诊
- 第16章 急性心肌梗死
- 第17章 心绞痛
- 第18章 高血压危象的急诊处理
- 第19章 急性心力衰竭
- 第一节 心脏泵功能的调节
- 第二节 急性心力衰竭的病因
- 第三节 心源性肺水肿的发病机制
- 第四节 急性心力衰竭的临床表现
- 第五节 诊断和鉴别诊断
- 第六节 急性心力衰竭的治疗
- 参考文献
- 第20章 急诊心律失常的诊治
- 第21章 心源性休克
- 第22章 心血管病急诊药物临床药理学
- 第四篇 呼吸系统疾病急诊
- 第23章 急性呼吸衰竭与成人呼吸窘迫综合征
- 第24章 支气管哮喘的诊治
- 第25章 咯血
- 第26章 肺栓塞
- 第27章 自发性气胸
- 第28章 机械通气和氧气治疗
- 第一节 机械通气治疗的目的、适应证和禁忌证
- 第二节 机械呼吸机的类型
- 第三节 机械通气对生理功能的影响
- 第四节 机械通气的模式
- 第五节 完全通气支持与部分通气支持
- 第六节 PEEP和CPAP的应用
- 第七节 机械通气治疗和呼吸机的调节
- 第八节 机械通气的并发症
- 第九节 机械通气的监护和呼吸机的停用
- 第十节 氧气治疗
- 参考文献
- 第29章 呼吸系统急诊时用药
- 第30章 肿瘤引起的气管阻塞
- 第五篇 消化系统疾病急诊
- 第31章 消化道出血
- 第32章 急腹症的诊断与鉴别诊断
- 第33章 急性胆道病
- 第34章 急性胰腺炎
- 第35章 急性腹膜炎
- 第36章 肝性脑病
- 第37章 自发性食管破裂
- 第38章 胃肠系统病急诊临床药理学
- 第六篇 血液系统疾病急诊
- 第七篇 泌尿系统疾病急诊
- 第44章 急性肾功能衰竭
- 第45章 血液净化
- 第46章 泌尿系感染
- 第47章 淋病
- 第48章 尿路梗阻和结石
- 第49章 肾脏与药物
- 第50章 肾移植术后并发症的处理
- 第八篇 内分泌系统疾病急诊
- 第51章 糖尿病酮症酸中毒
- 第52章 低血糖症和低血糖性昏迷
- 第53章 高渗性非酮症高血糖昏迷
- 第54章 甲状腺功能亢进危象
- 第55章 垂体卒中
- 第56章 产后脑垂体前叶功能减退症危象
- 第57章 粘液性水肿昏迷
- 第58章 肾上腺危象(急性肾上腺皮质功能减退症)
- 第59章 高血钙危象
- 第九篇 脑血管意外和神经系统疾病急诊
- 第60章 急性脑血管病的诊断和内科处理
- 第61章 癫痫
- 第62章 疼痛
- 第一节 急性疼痛临床诊断总则
- 第二节 急性疼痛的治疗总则
- 第三节 头痛
- 第四节 偏头痛
- 第五节 三叉神经痛
- 第一节 Guillain-Barré综合征(缺)
- 第二节 重症肌无力
- 第三节 周期性麻痹
- 第64章 颅内压增高
- 第65章 晕厥
- 第66章 眩晕(附头昏)
- 第67章 综合医院中精神异常病人的急诊观察与处理
- 第十篇 急性中毒
- 第十一篇 创伤与外科急诊
- 第69章 颅脑创伤
- 第一节 概论
- 第二节 发病机理
- 第三节 分类
- 第四节 一般临床表现
- 第五节 检查及诊断
- 第六节 一般治疗
- 第七节 各种类型的急性颅脑创伤的诊断和治疗
- 第八节 颅脑创伤的几种特殊情况
- 第九节 并发症及后遗症
- 第十节 颅脑创伤的预后判断
- 第70章 多发创伤
- 第71章 开放性骨折的治疗
- 第72章 颈椎损伤
- 第73章 脊柱外伤
- 第74章 急性动脉栓塞
- 第75章 泌尿系创伤
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- 第77章 电击
- 第78章 烧伤的急救
- 第十二篇 危重病监护
- 第十三篇 妇产科急诊
- 第82章 妇科急腹症
- 第83章 阴道出血
- 第84章 妇产科急性感染
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- 第111章 昆虫所致皮肤损伤
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- 第112章 急性肺部感染的X线检查与诊断
- 第113章 急性上呼吸道梗阻的X线检查与诊断
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- 第118章 急性心肌、心包疾病的影象学检查与诊断