1.5 临床病人热能需要量问题

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临床上比较严重的病人倾向于分解代谢,并且由于不能或不愿意摄食,常常造成热量摄取不足,体重持续减轻。因为病人的能量代谢的测定很困难,从而也就缺乏比较准确的病人能量平衡计算。在早些年代,肠外营养补充的方法也比较缺乏;同时,临床医生一般认为体内的能量储备足以应付卧床时期暂时的能量供给不足。因此,临床病人的能量补充问题,在那些年代没有得到应有的重视。这样就导致疾病向坏的方面发展,或者延长病后恢复,有的甚至贻误救治。

1.5.1 体重的维持

临床病人体重减轻是最普遍的,但未得到应有的重视。一般总是待体重极度减轻,以至产生症状的时候才加以注意。已经观察到、减轻的体重量占原体重30~40%时即会危及生命。病人一般经过休克期后即进入分解代谢期,此时期内病人的身体一般状态的维持将决定病程的变化;在此时期内对病人体重的观察,犹如在休克期内观察血压的变化一样重要。在排除脂肪和水的变化后,体重的变化实际是一个表示身体细胞质量(body cell mass)变化的指标。体重减轻的程度与快慢与病人的病情或伤势的轻重呈比例。越是严重的病人越是需要在治疗过程中观察体重的变化。因此,有人也把体重称之为“生死倏关的指征”(Vital sign)。体重的变化是身体成份中蛋白质、脂肪和水三者变化综合的结果,其中以水的变化最大,能影响临床医师对体重的观察和分析。不过,对体重的变化加以密切注意,并观察影响体重各因素每天的平衡情况,对于分析身体成分的变化及决定治疗的侧重面等将是很有利的。每一名患者的病历中应记载住院时或住院前的平常体重,以便作为日后观察体重增减的参考。

在严重外伤或感染的病人中,由于不能和不愿时进食,他们体重的减轻似乎总是和饥饿联系在一起。但是kinney比较了Keys与Bendict的研究结果后,认为正常人处于半饥饿状态下,体重减轻的速率只是全饥饿的人或处于分解代谢状态下的病人的六分之一[10]。可见病人体减轻愈快,其预后愈坏。这是否与所减少的身体组织成分不同有关?Kinney[2]观察了手术后的严重外伤病人,得出前者蛋白质的丧失占减轻的体重的6~8%;后者体重在3周持续减轻的情况下,蛋白质的丧失也只占减轻体重的12%。Iampetro观察半饥饿与全饥饿者,蛋白质的丧失很接近,分别为9.7%、11.4%。所以,初步认为蛋白质的丧失与减轻的总重量有关,而体重减轻的原因关系不大[10]。

1.5.2 氮代谢与能量供给的关系

人体能量代谢与氮代谢有很密切的关系。病人在急性分解代谢占优势的状态下,为了达到最佳的氮平衡,确定适宜的热能摄取量,则显得更为重要。前人的实验观察到正常人摄取不含氮的食物时,每4.2kJ(1kcal)基础代谢需要排出1.35mg尿氮。如果以全天安静代谢7560kJ计算,加上粪便和汗液排出的氮,一个平均体重60kg的人需要排出的氮则为3.4g;再考虑到疾病能影响蛋白质利用率降低,氮的全天排出量将会增加到4.8g。临床外科及发烧病人尿氮排出量增加及血液尿素氮增加是蛋白质分解及糖原异生作用加强的结果,严重的外伤或传染病人,氮的丧失可以累计到150g,有并发症的三度烧伤病人,甚至可达300g以上。身体氮丧失过多,表示身体细胞的破坏。病人体氮丢失主要来自肌肉组织,而内脏蛋白质则在以后才被消耗。

Calloway等人在总结一些代谢研究工作的基础上,认为蛋白质摄取量充足时,能量的供给量则是氮平衡的决定因素;反之,能量供给充足时,蛋白质摄取量即成为决定因素。Goodlad与Munro曾在三种蛋白质摄取量和高与低二种能量摄取水平鼠实验中,结果表明分别增加能量与蛋白质摄取量,能都改善氮平衡的状况。Elwyn等人在10名外科病人中观察到病人的氮平衡与能量平衡呈直线相关,而与热能摄取量的关系不显著。大约每增减4.2kJ能量平衡,即可使氮平衡增减1.7mg。此一数字与正常人很接近。当能量处于零平衡时,摄取173mg·kg-1的氮,只有微量的正平衡,可是此量几乎是正常人维持零氮平衡的两倍。

1.5.3 临床病人能量需要的计算

对临床病人的能量供给是一个很重要的问题,也是一个比较复杂的问题。与正常人的热能需要要量不同,在临床上比较多注意的是其供应不足的一面。这是因为:①凡是较重的病人大致都有食欲减退厌食的症状,以及其它许多原因,使病人不能正常经肠胃进食;②在发烧、外伤病人尤其是烧伤病人的分解代谢严重或者是高代谢(hypermetabolism)时,能量消耗增大,对营养素的需要增加。这样,首先是造成能量供给不足,从而影响体重稳定和氮平衡的维持,最终造成总的营养不足。因为营养不足,疾病的治愈率受到严重影响,而大大增加死亡率。例如,伤口易于崩裂,创面愈合延迟;抗体产生受损,对感染抵抗力降低,如并发肺炎褥疮等;某些重要器官功能受损,如肝脏解毒能力下降,呼吸肌功能丧失,某些重要酶的活力降低等。因此,近二三十年来,临床医学对病人的营养支持相当重视,特别是对于高分解代谢的患者更为注意。但是,对严重病人的能量补充,并不是越多越好。如果补充过量,反会引起血糖过高,肝功能异常脂肪肝以及血液尿素氮过高等弊端。能量补充的最基本目的是:分解代谢期在于维持能量平衡,从而维持氮平衡,保证身体各种功能以利于病人与疾病作斗争;合成代谢期则应把消耗量和体内合成代谢需要的能量合计在内,以利于病人尽快恢复。

表1-6 临床病人能量需要量的确定

能量需要量可按下式计算:
正常基础代谢率①×应激因素②×1.25③=维持体重的能量需要量+4200kJ④=增加体重的能量需要量
①正常基础代谢率可按专著标准计算式计算(一般为6300~7560kJ·d-1)不同身材大小成年人的安静代谢率可按下列数据取值:
体重(kg)505560657075
kJ/d552759266338672871157493
②“应激因因素”按不同病程校正为正常基础代谢率
应激因素
轻度饥饿0.85~1.00
手术后(无并发症)1.00~1.05
癌症*1.10~1.45
腹膜炎1.05~1.25
严重感染或复合创伤*1.30~1.55
烧伤*1.50~1.70
*按病程发展范围的比例取值
③为满足人轻微活动及配合治疗的需要,按增加正常基础代谢率的20%~25%进行调节。对于瘫痪、绝对卧床及进行人工呼吸的病人,此步调节可省略。
④以合成代谢为目的能量需要,可在维持体重的能量需要量上再增加4200kJ·d-1+。这样大约可增加体重0.908kg/周。但需要指出对严重病人加以特别护理的主要目的是维持体重而不是增加体重。

住院病人能量代谢的增加,一般男性大于女性,青年人大于老年人,肌肉壮实的人大于瘦弱的人。严重病人起病的开始一段时间的能量消耗是最难确定的,大约可达21000~25200kJ·d-1。有些病人因食欲减退,处于半饥饿状态,能量消耗可比正常低约10~30%。病人的活动量不大,因而受体力活动的影响不大。活动为坐在病床旁边的病人,全天的能量消耗大约比基础代谢增加5~10%;在床下稍事活动的病人,也不至于增加基础代谢的20%。发烧病人因体温过高,可以影响代谢增加,大约体温每升高1℃,代谢增加13%。对于临床病人,能量消耗的实际测定是很困难的。有的作者用长时间气体代谢测定法结合尿氮测定进行过研究,应用很不方便[2]。比较迫切需要对能量消耗作出估计的,又几乎都是危重病人,进行实际的能量消耗测定则更为困难。因此大多数都是按各种病情与安静代谢比较进行估计。Elwyn等人介绍了Harris与Benedict计算安静能量消耗(rest energy expenditure,REE)的计算如下:

REE(男)=(66.4230+13.7516W+5.0033H-6.7750A)·4.2

REE(女)=(655.0955+9.6534W+1.8496H-4.6756A)·4.2

式中A为年龄(岁),H为身高(cm),W为体重(kg),REE为kJ·d-1。Kinney在参考大量研究工作的基础上,总结了各种类型疾病患者能量消耗与安静代谢的关系(图1-3)。参照此图即可按不同类型疾病及病情计算病人的能量需要量。

 急性分解代谢安静能量消耗量的增加数与部分饥饿时减少数的比较

图1-3 急性分解代谢安静能量消耗量的增加数与部分饥饿时减少数的比较

(引自Fischer,JE;Surgical Nutrition.p.119Little,Brown and Company,Boston,1983)

Apelgren等人在讨论严重病人的营养补充时提出了一个简化的计算方法(表1-6)。他们认为大多数特护病房内的严重病人的能量需要很少超过基础代谢率的20~30%。烧伤病人的热能需要量是最大的,但他们常常可以经口或管饲喂养。这几位作者认为。对于平常身材的人,一般8400~12500kJ·d-1足以维持体重的稳定。

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