29.6　代谢性肾病

29.6.1　糖尿病性肾病

糖尿病性肾病是糖尿病的一种严重并发症。主要为肾血管病变，可累及微血管和大血管，前者使肾小球硬化，而后者引起肾动脉、肾小动脉硬化。本病发病机理以代谢学说为主，认为胰岛素缺乏和糖代谢障碍是导致肾小球损伤的主要原因；遗传学说则认为糖尿病性肾小球病变是由于某种遗传缺陷所引起，后者目前支持较少。

（1）临床表现 糖尿病肾小球病变多见于I型糠尿病病程较长的患者，但在少数病程较短的青年型糖尿病患者中亦常有发现。病程可分为肾小球滤过率增加、蛋白尿、肾病综合征及肾功能衰竭4个阶段。

糖尿病早期由于血糖升高及内分泌紊乱（如生长激素及胰高血糖素分泌增多）而使肾小球滤过率增加，并可持续数年。以后由于代谢紊乱，肾小球及肾小动脉逐渐出现病变，肾小球滤过率亦缓慢下降。临床上糖尿病性肾小球硬化的最上表现为蛋白尿，由早期的间歇性而逐渐变为持续性；晚期可排出大量蛋白尿（＞3g·d^-1），并伴有低蛋白血症、水肿及高脂蛋白血症。这类糖尿病引起的肾病综合征预后较差，其最常见的病理变化为弥漫性肾小球硬化，特征性结节性肾小球硬化较少见，出现蛋白尿后继续发展至肾功能衰竭者约为35～72%，明显比非糖尿病者为高。Fanconi曾随访了87例青年型糖尿病患者，在16年内全部并发了肾脏病变，21年内全部死亡。如发生氮血症，其预后更差。据Rutstein报告，尿素氮＞8.6mmol·L^-1，肌酐＞177μmol·L^-1时，平均生存时间为2.7年；如尿素氮＞29mmol·L^-1时，平均生存时间仅6个月。目前，肾血管病变是糖尿病主要死亡原因之一。糖尿病性肾病主张早期透析治疗，透析2年有报道在50岁以下的存活率达80%左右。

表29-5 慢性肾功能不全——尿毒症饮食举例（一）

表29-6 慢性肾功能不全——尿毒症的饮食举例（二）

表29-7 饮食举例蛋白质30g热量7568kJ（1802kcal）

注换算 牛奶150ml 鸭子30g 牛肉25g 鱼虾类30g

猪肝25g瘦猪肉30g 鸡25g

（2）饮食治疗糖尿病人的饮食都应控制，以减轻胰岛β细胞的负担。有关糖尿病饮食的具体原则与方法可参阅第24章，但对并发肾病的糖尿病患者，饮食控制还需考虑病人尿蛋白的丢失和肾功能状况。

①若有间歇性或持续性蛋白尿产生低蛋白血症，而无明显氮血症时，其蛋白质供给量除以每日1g·kg^-1计算外，需再增加尿中所排出的蛋白质量，此时患者肾功能大多已有减退，故蛋白质用量不宜过高。

②兼有水肿或高血压时，应采用少盐、无盐、或少钠饮食，以防水肿的发展和血压的增高。

③肾病患者多数伴有高血压及高脂血症时，应适当减少脂肪并多采用不饱和脂肪酸，胆固醇应限制在300mg以下。

④根据空腹血糖情况参考食量大小，可适当增加碳水化物，但来自碳水化物的热量不应大于70%。

⑤有人认为糖尿病控制不佳者，红细胞释放氧的能力减退，主张用高磷饮食，但应以严格控制糖尿病为主，如有肾功能减退时，高磷饮食对病人不利。

⑥如出现贫血症状时，应在饮食调配中多供给富含铁质及维生素C的食物，如贫血严重必须辅以药物或甚至输血。

⑦糖尿病性肾病患者出现肾功能不全时，如进行肾移植或透析疗法，其饮食治疗原则可参考急慢性肾功能衰竭、透析疗法等有关内容。

饮食举例

姓名××，女性，45岁，身高160cm，体重53kg（标准体重应为55kg）、尿蛋白5g、血浆白蛋白20g·L^-1、球蛋白30g·L^-1、胆固醇7.8mmol·L^-1、甘油三酯3.3mmol·L^-1、尿素氮8.9mmol·L^-1、肌酐141μmol·L^-1、内生肌酊清除率45%、空腹血糖8.1mmol·L^-1。

本例为肾病综合征，肾功能已有中度毁损，故不宜给予高蛋白饮食。

医师开具饮食处方单——例①

姓名××　性别× 年龄× 日期×

蛋白质60g

脂肪　60g

碳水化物　255g

总热量7560kJ(1800kcal)

按1/5、2/5、2/5分配

[注]蛋白质60×17=1020kJ占总热量的13.3%

脂肪60×38=2280kJ占总热量的30.0%

碳水化物255×17=4335kJ占总热量的56.7%

表29-8 糖尿病饮食计算方法——例①

根据上述饮食计算方法，可供糖尿病人转轮使用的几种菜单：（g）

[注]1.如不吃苹果时，可将午晚二餐所含20g碳水化物折算为1/2两纯糖点心，在下午或晚上食用。

2.由于100g牛肉内含蛋白质20g脂肪10g作为基数，在用其他食物换算时较为方便。

医师开具饮食处方单——例②

姓名×× 性别× 年龄× 日期×

蛋白质60g

脂肪　60g

碳水化物　255g

总热量7560kJ(1800kcal)

按1/5、2/5、2/5分配

[注]蛋白60×17=1020kJ占总热量的13.3%

脂肪40×38=1520kJ占总热量的20.2%

碳水化物300×17=5100kJ占总热量的67.7%

表29-9 糖尿饮食计算方法——例②

根据上述饮食计算方法，可供糖尿病人转换使用的几种菜单：（g）

[注]1.如不吃水果时可将午晚二餐所含20g碳水化物折算为1/2两纯糖点心，在下午或晚上食用。

2.由于100g牛肉内含蛋白质20g脂肪10g作为基数在用其他食物换算时较为方便。

29.6.2　尿酸肾病

尿酸是嘌呤代谢的最终产物，存在于血液和组织间液中，它在pH7.4时主要为尿酸钠的形式。人体尿酸有2/3通过肾小球滤过，以尿酸盐形式从肾脏排出，其余1/3由肠道细菌分解为尿素，或由尿酸酶作用进一步氧化成较易溶解的尿囊素排出。嘌呤代谢失常导致尿酸产生过多或排泄减少，遂引起高尿酸血症（＞330μmol·L^-1）。尿酸肾病是尿酸及其盐类沉积于肾脏所产生的病量及临床表现。

尿酸产生过多的原因除嘌呤类物质生成过多，使体内合成嘌呤类物质经次黄嘌呤及黄嘌呤转化外，尚有由于恶性肿瘤在化学和放射治疗后，组织核酸分解过多以及大量摄入高嘌呤食物，增加了外源性嘌呤而产生尿酸过多和高尿酸血症。正常饮食中每日含嘌呤600～1000mg。

尿酸排泄障碍亦是导致高尿到血症原因之一，尿酸除由肾小球滤过外，肾小管也参予尿酸的重吸收和分泌，因此除特发性高尿酸血症外，各种肾脏疾病引起的肾功能减退，使滤过或分泌尿酸的机能损害而形成血尿酸过高。

（1）临床表现主要为急性或慢性痛风、尿酸肾病和尿酸盐肾结石。尿酸肾病早期可无症状或仅有轻度蛋白尿，因此尿酸盐沉积于肾髓质可引起慢性间质性肾炎，严重的间质性肾炎可导致慢性肾功能衰竭。急性高尿酸性肾病多见于恶性肿瘤化疗时，组织核酸大量分解，产生尿酸过多，一旦尿酸盐浓度超过其饱和溶解度时，大量尿酸就会沉积于间质及肾小管和集合管。痛风患者有肾功能损害，若有失水或体内氮代谢加重也有类似情况出现。临床表现是少尿、无尿，重者可发展至氮血症。

有些患者在血尿酸盐浓度升高的同时，尿中尿酸排泄也增多，易生成尿路结石，出现尿路梗阻症状，主要为肾绞痛、血尿、排尿困难，甚至突然尿闭，约有10～20%的痛风患者出现此类症状。

（2）饮食治疗尿酸肾病病人的饮食主要是针对其高尿酸血症来决定其饮食治疗原则。

①高尿酸血症:痛风病人应长期控制嘌呤的进食量，发作时应食用忌嘌呤饮食。一般情况下，Hench建议每周可采用2天忌嘌呤饮食，5天低嘌呤饮食，低嘌呤饮食一天嘌呤的摄入量应限制在100～150mg以内。低嘌呤饮食中即使采用含嘌呤低的食物或允许少量食用的某些鱼、肉、鸡等荤菜，烹调时应先用大汤生煮，这样可有50%左右的嘌呤溶解在汤内，然后弃汤食用，以减少嘌呤的摄入量。

②长期交替使用忌嘌呤与低嘌呤饮食时，限制了肉类，内脏及豆制品等，应适当补充铁剂、维生素B族、C、E等。

③患痛风者常肥胖，总热量宜较正常饮食略低10～15%，以免体重增加，根据工作情况一般以每日每kg体重105～126kJ（25～30kcal）计算。

④限制蛋白质的进食量以免增加体内尿酸的形成，蛋白质的需要量以0.8～1.0g·kg^-1计算较为适宜。当肾功能受损时，则可根据病变情况适当调整，出现蛋白尿时，以患者血浆蛋白浓度和尿蛋白丢失量决定蛋白质用量，一般尿蛋白量少者可不予调整。如出现氮血症则采用低蛋白低嘌呤饮食。蛋白质的质与量可参阅肾小球肾炎饮食治疗的有关内容。

⑤采用低脂肪饮食，每天脂肪的进食量应限制在40～50g以内，因高脂肪饮食可使尿酸排出减少而使血尿酸升高。

⑥有机酸如乳酸，β-羟丁酸、草酰乙酸等能竞争性抑制尿酸的分泌，故减肥者要避免饥饿性酮症，并避免剧烈运动。

⑦痛风患者易有高血压，宜采用少盐饮食。有肾功能不全者亦以少盐为宜。

⑧应多食用含水量高的食物，如西瓜等各种含水量较高的瓜类水果，以利于尿酸的排出，最好每天饮用大量桫分，能保持20003000ml左大吃大喝，以维持一定的尿量是整个饮食治疗吕较为重要的一环。

⑨酒精饮料可使肾脏排出尿酸减少，必需严加控制。

⑩多选用蔬菜、水果等碱性食物，特别是高钾低钠的碱性蔬菜，既有利尿作用，又能促进尿酸盐溶解和排泄。

⑾食物以蒸、煮、炖、氽、烩等用油量较少的烹调方法为宜。

⑿急性期病人只限于食用食品中嘌呤含量分类表29-10所列食品，进入慢性期每周2天食用表29-10-①所列食品。另5天可挑选表29-10-②所列食品4次及表29-10①所列食品1次。忌食表29-10-4中嘌呤含量极高的所列食品。食物含嘌呤量可参阅表29-11～29-14。

表29-10 食品中嘌呤含量分类

^*注₁ 脂肪含量高的食品应控制食用

注₂ Hench，P.S.认为茶和咖啡中所含的甲基嘌呤在体内不能转化为尿酸而可以少量饮用。

表29-11 常用食物嘌呤含量（mg%）

(引自“简明饮食治疗手册”)苏M.E.马尔沙卞主编

表29-12 低嘌呤饮食

表29-13 低嘌呤饮食

表29-14 低蛋白低嘌呤饮食