二、便血
消化道出血时,血从肛门排出、血呈鲜红、暗红或柏油样,或粪便带血,均称为便血。一般认为消化道出血在60ML以上即可出现黑便。
(一)便血的病因
1.上消化道疾病 上消化道疾病引起出血后,均可有便血。如出血部位在幽门以下者,可只表现为便血,在幽门以上者常兼有呕血。
2.下消化疾病
(1)小肠疾病 局限性肠炎、小肠肿瘤、小肠血管瘤、米格(Meckel)憩室炎或溃疡急性出血性坏死性小肠炎等。
3.其它疾病
(1)急性传染病与寄生虫病 如急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、流行性出血热、重症肝炎、伤寒与副伤寒、钩端螺旋体病、钩虫病等。
(2)血液病 同呕血
(二)问诊要点
1.发病年龄、季节、便血诱因(酗酒、阿斯匹林等):伤寒与副伤寒出血常在夏秋;消化性溃疡病出血多在秋末春初;儿童少年便血应注意肠套迭、直肠息肉、憩室炎与溃疡、钩虫病等;青壮年便血应考虑消化必溃疡病、局限性肠炎、肠结核、伤寒与副伤寒、慢性非特异性结肠炎等;中老年便血多为结肠直肠癌、肝硬化、胃癌、缺血性结肠炎等,但直肠癌也不少于青壮年。
2.便血的颜色 取决于消化道出出血的部位、出血量及血液在肠道停留的时间。
(1)柏油样便 当上消化道出血,出血量在60ML以上,血液未被呕出或未完全呕出,则血中血红蛋白与肠内硫化物形成硫化铁,致粪色黑而发亮,外观类似柏油,称柏油样便或黑便,多见于消化性溃疡出血。小肠出血时,如血液在肠道停留时间较长,亦可呈柏油样黑便。柏油样便需与服铁剂、铋剂、活性炭或中草药所致的黑色粪便相鉴别,后者黑而不亮。
(2)暗红色或鲜红色血便 多为消化道出血并血液在肠道停留时间短或病变距肛门近。如肠伤寒出血,血色暗红,与粪便混合;痔核出血为便后滴血,血色鲜红。
3.便血的伴随症状
(1)便血伴发热 见于急性出血坏死性肠炎、肠伤寒出血、恶性肠肿瘤、流行性出血热等。
(三)呕血量与便血量的估计
询问呕出或便出的血量(必须排除其中的非血液成份)仅能做参考,如消化道出血速度慢,大量血液可潴留于肠腔内而不被呕出或便出,故病人的确切失血量需结合全身症状、血压、脉搏、血红蛋白等综合判断。
少量出血 脉搏、血压、血红蛋白等均无变化,可有轻度头昏、乏力。出血量约占总血容量的10%以下,即<500ml。
中等量出血 脉搏增快,每分钟100次左右,血压偏低、血红蛋白在7--10g之间,有烦躁,心悸、口渴、尿少。出血量占总血容量的20%,即1000ml左右。
大量出血 除上述症状外可出现休克症状,如面色苍白、烦燥不安、出冷汗、四肢厥冷血压下降,收缩压<10.64kap(80mmHg)。脉搏细弱;每分钟120次以上;血红蛋白<7g。出血量约占30%以上,即<1500ml。
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