三　呕血辨病

呕血是指患者呕吐血液，多为棕黑色或暗红色，夹有食物残渣和胃液，伴上腹部不适。恶心、呕吐、柏油样便。是由于上消化道（食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠、胰腺、胆道）急性出血所致。但也可见于某些全身性疾病。

1．呕血发病原因

（1）食道疾病　食道静脉曲张破裂、食管炎、食道憩室炎、食管癌、食管异物、食管裂孔疝、食管外伤等均可致呕血。食管静脉曲张破裂出血较严重。食管异物刺穿主动脉可引起致命的出血。

（2）胃十二指肠疾病　消化性溃疡。急性糜烂性胃炎，应激性溃疡、胃癌、胃粘膜脱垂症、胃动脉硬化等常可致呕血。出血以十二指肠球部溃疡最重，应激性溃疡和胃动脉硬化出血也较严重。

（3）肝胆疾病　如肝硬化食管与胃底静脉曲张破裂、急性出血性胆管炎、壶腹癌等。

（4）胰腺疾病　如胰腺癌。

（5）血液病　白血病、血小板减少性紫癜、血友病、何杰金病、真性红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症等。

（6）其他原因　尿毒症、结节性多动脉炎、血管瘤、抗凝剂治疗过量。

2．呕血伴随症状辨病

（1）伴黄疸　呕血伴黄疸者可见于肝硬化、出血性胆管炎、钩端螺旋体病、重型肝炎、壶腹癌。

（2）伴肝掌、蜘蛛痣　呕血伴肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉怒张者，提示肝硬化食管或胃底静脉曲张破裂出血。

（3）伴皮肤粘膜血管瘤或毛细血管扩张　提示可能为上消化道血管瘤或遗传性出血性毛细血管扩张症所致出血。

（4）伴皮肤粘膜出血　须注意血液病、败血症、钩端螺旋体病、重型肝炎、尿毒症。

（5）在急重病后呕血　在休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅脑外伤后发生呕血应考虑应激性溃疡。

（6）伴左锁骨上窝淋巴结肿大　须考虑胃癌与胰腺癌。

（7）伴寒战、高热　须注意急性胆管炎、钩端螺旋体病、败血症。

总之，呕血的病因很多，但主要的是三大原因①消化性溃疡②食道或胃底静脉曲张破裂出血③急性胃粘膜出血。在确定呕血之前必须除外口腔、咽、喉、鼻出血以及咯血。呕血时患者多先有恶心，然后呕血，继而出现黑便。呕出血液的性状主要取决于出血量及在胃内的停留时间。如出血量较少而在胃内停留时间较长，呕吐物呈咖啡残渣样棕黑色。如出血量较多而在胃内停留时间较短，呕吐物呈鲜红色或暗红色。上消化道出血量失血量不大（少于800～1000ｍｌ）时，患者可以有呕血与黑便，皮肤苍白厥冷、头晕、乏力、出汗、脉快、心悸等急性失血性贫血症状。如出血量大，除上述症状外还出现脉搏细弱、呼吸加快，血压下降与休克等急性周围循环功能不全症状。因此当临床上出现呕血时，应及时至医院就诊，采取措施，控制出血。