二、心肌梗死
心肌梗死(myocardial infarction)是指由于绝对性冠状动脉功能不全(coronary insufficiency),伴有冠状动脉供血区的持续性缺血而导致的较大范围的心肌坏死。绝大多数(95%)的心肌梗死局限于左心室一定范围,并大多累及心壁各层(透壁性梗死),少数病例仅累及心肌的心内膜下层(心内膜下梗死)。
(一)心内膜下心肌梗死
心内膜下心肌梗死(subendocardial myocardial infarction)的特点是坏死主要累及心室壁内层1/3的心肌,并波及肉柱和乳头肌。常表现为多发性小灶状坏死,坏死灶大小为0.5~1.5cm。病灶分布常不限于某1支冠状动脉的供血范围,而是不规则地分布于左心室四周。最严重的病例,坏死灶扩大融合而成为累及整个心内膜下心肌的坏死,称为环状梗死(circumferential infarction)。患者通常存在3大支冠状动脉严重的狭窄性动脉粥样硬化,但绝大多数既无血栓性,亦无粥瘤性阻塞,说明严重、弥漫的冠状动脉病变是此型心肌梗死发生的前提。当患者由于某种原因(如休克、心动过速、不适当的体力活动)引起冠状动脉供血不足时,可造成各支冠状动脉最远端区域(心内膜下心肌)缺氧,而三大支冠状动脉已陷于严重狭窄,侧支循环几乎不能改善心肌的供血,因而导致心肌坏死,而且是多发性小灶状坏死。
(二)区域性心肌梗死
区域性心肌梗死(regional myocardial infarction)亦称为透壁性心肌梗死(transmural myocardial infarction),为典型的心肌梗死类型。梗死区大小不一,多为数厘米大小,或更大些。大多位于左心室,且多累及心壁三层组织。
【病因和发病机制】
1.冠状动脉血栓形成 由于在许多尸检例中发现供养梗死区的冠状动脉支有狭窄性动脉粥样硬化并发闭塞性血栓形成,因此,许多学者认为,冠状动脉血栓形成是心肌梗死的原因。然而,心肌梗死例中冠状动脉血栓的发生率各家报道相差悬殊,因此,关于冠状动脉血栓形成与心肌梗死的关系问题至今仍有争论。
2.冠状动脉痉挛 由于心血管造影技术的进展,使冠状动脉痉挛问题获得突破。现已证实,变异型心绞痛是由冠状动脉痉挛所引起。有人用冠状动脉造影术研究大量的透壁心肌梗死病例,发现冠状动脉闭塞率随发作后时间的延长而递减,提示冠状动脉痉挛的解除。近来研究证明,有严重狭窄的冠状动脉仍可发生收缩。
3.心肌供血不足 在狭窄性冠状动脉粥样硬化的基础上,由于过度负荷而造成心肌供血不足,亦可引起心肌梗死。
【好发部位和范围】
此型心肌梗死的部位与闭塞的冠状动脉供血区域一致。由于左冠状动脉比右冠状动脉病变更为常见,所以心肌梗死多发生在左心室。其中左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3,约占全部心肌梗死的50%,该区正是左冠状动脉前降支供血区;约25%的心肌梗死发生在左心室后壁、室间隔后1/3及右心室,此乃右冠状动脉供血区;此外见于左心室侧壁,相当于左冠状动脉回旋支供血区域。
冠状动脉的分布变异较大,据统计有以下3型:①右优势型:右冠状动脉除发出后降支外,还分支供养右心室膈面及左心室一部分。②均衡型:两心室的膈面各由本侧冠状动脉供血,互不越过两心房、两心室交界,并可有两支后降支。③左优势型:左冠状动脉分布于左心室膈面,发出后降支,有的还分支至右心室膈面的一部分。这种变异不但影响心肌梗死的分布,而且,当一支优势的冠状动脉阻塞时,另一支较弱的冠状动脉的吻合支往往不能满足阻塞支供血区心肌对氧的需要,而致该区发生坏死。
【病变】
肉眼观,心肌梗死灶形状不规则。一般于梗死6小时后肉眼才能辨认,梗死灶呈苍白色,8~9小时后呈黄色或土黄色,干燥,较硬,失去正常光泽(图8-30)。第4天在梗死灶周边出现明显充血、出血带。2~3周后由于肉芽组织增生而呈红色。5周后梗死灶逐渐被瘢痕组织取代,呈灰白色(陈旧性梗死灶)。
图8-30 心肌梗死
图示心脏横断面由下向上观,图上方为心前壁,左心室前壁和室间隔前部梗死(图中灰白色区)
镜下,心肌梗死最常表现为凝固性坏死,心肌细胞胞浆嗜伊红性增高,继而核消失。肌原纤维结构可保持较长时间,最终融合成均质红染物(图8-31)。梗死灶边缘可见充血带及中性粒细胞浸润,在该处,可见到心肌细胞肿胀,胞浆内出现颗粒状物及不规则横带(图8-32)。另一部分心肌细胞则出现空泡变性,继而肌原纤维及细胞核溶解消失,残留心肌细胞肉膜,仿佛一个空的扩张的肉膜管子(图8-31)。
图8-31 心肌梗死
图左边示心肌纤维肿胀,横纹消失,伊红浓染,核溶解消失(凝固性坏死);右边心肌细胞原纤维及部分心肌核溶解消失(液化性肌溶解)
图8-32 心肌梗死
梗死灶边缘的心肌细胞肿胀,胞质内出现颗粒状物及宽窄不等的横带,半薄切片,甲苯胺蓝染色
【心肌梗死的生化变化】
梗死的心肌细胞内糖原减少或消失出现较早,一般在冠状动脉闭塞5分钟后即可出现。这是由于某一支冠状动脉阻塞后,该部分心肌所需的氧和葡萄糖来源中断,细胞内储存的糖原发生酵解所致。近来有报道,心肌缺血早期可引起心肌肌红蛋白缺失。心肌受损时,肌红蛋白迅速从肌细胞释出,进入血液,并从尿中排出,因此急性心肌梗死时能很快从血和尿中测出肌红蛋白值升高。心肌坏死时,一些酶,如谷氨酸-草酰乙酸转氨酶(GOT)、谷氨酸-丙酮酸转氨酶(GPT)、肌酸磷酸激酶(CPK)及乳酸脱氢酶(LDH),可释放入血,使这些酶在血中的浓度升高。其中尤以CPK对心肌梗死的临床诊断颇有帮助。
【合并症及后果】
1.心脏破裂 较少见,约占心肌梗死所致死亡例的3%~13%。常发生在心肌梗死后1~2周内,主要由于梗死灶周围中性粒细胞和单核细胞释出的蛋白水解酶以及坏死的心肌自身溶酶体酶使坏死的心肌溶解所致。好发部位为:①左心室前壁下1/3处,心脏破裂后血液流入心包,引起心包填塞而致急死。②室间隔破裂,左心室血流入右心室,引起右心功能不全。③左心室乳头肌断裂,引起急性二尖瓣关闭不全,导致急性左心衰竭。
2.室壁瘤(ventricular aneurysm)大约10%~38%的心肌梗死病例合并室壁瘤,可发生于心肌梗死急性期,但更常发生在愈合期。由于梗死区坏死组织或瘢痕组织在室内血液压力作用下,局部组织向外膨出而成。多发生于左心室前壁近心尖处,可引起心功能不全或继发附壁血栓。
3.附壁血栓形成(mural thombosis)多见于左心室。由于梗死区心内膜粗糙,室壁瘤处及心室纤维性颤动时出现涡流等原因,为血栓形成提供了条件。血栓可发生机化,或脱落引起大循环动脉栓塞。
4.心外膜炎 心肌梗死波及心外膜时,可出现无菌性纤维素性心外膜炎。
5.心功能不全 梗死的心肌收缩力显著减弱以至丧失,可引起左心、右心或全心充血性心力衰竭,是患者死亡最常见的原因之一。
6.心源性休克 有人认为,当左心室梗死范围达40%时,心室收缩力极度减弱,心输出量显著减少,即可发生心源性休克,导致患者死亡。
7.机化瘢痕形成 心肌梗死后,若病人仍然存活,则梗死灶被机化修复而成瘢痕。小梗死灶约需2周,大梗死灶约4~6周即可机化。

- 心肌梗死《病理学》
- 心肌梗死《默克家庭诊疗手册》
- 心肌梗死的定位诊断《物理诊断学》
- 心肌梗死《物理诊断学》
- 心肌梗死心电图的演变及分期《物理诊断学》
- 心肌梗塞病人的家庭护理《家庭医学百科-家庭护理篇》
- 心肌灌注显像《物理诊断学》
- 心肌梗塞《心脏病学》
- 心肌疾病《心脏病学》
- 心肌梗塞《百病自测》
- 心肌能量代谢障碍《病理生理学》
- 心肌梗塞《家庭医学百科-自救互救篇》
- 心肌细胞的生物电现象《生理学》
- 心肌的自动节律性《生理学》
- 心肌纤维的超威结构《组织学与胚胎学》
- 心肌的兴奋性《生理学》
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- 心肌的生物电现象和生理特征《生理学》
- 心肌纤维的结构《急诊医学》
- 心肌的缺血/再灌注损伤《病理生理学》
- 心肌纤维的收缩《急诊医学》
- 心肌的结构破坏《病理生理学》
- 心肌需氧量及其影响因素《急诊医学》
- 心肌的电生理特性《生理学》
- 心肌炎《病理学》
- 心肌的传导性和心脏内兴奋的传导《生理学》
- 心肌炎《心脏病学》
- 心肌的传导功能《急诊医学》
- 心积《中医词典》
- 心肌病《心脏病学》
- 心疾见狮《古今医统大全》
《病理学》
- 绪论
- 第一章 细胞和组织的损伤
- 第二章 损伤的修复
- 第三章 局部血液及体液循环障碍
- 第四章 免疫病理
- 第五章 炎症
- 第六章 遗传与疾病
- 第七章 肿瘤
- 第一节 概述
- 第二节 肿瘤的异型性
- 第三节 肿瘤细胞的代谢特点
- 第四节 肿瘤的生长与扩散
- 第五节 肿瘤对机体的影响
- 第七节 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别
- 第六节 肿瘤的命名与分类
- 第八节 上皮性肿瘤
- 第九节 间叶组织肿瘤
- 第十节 神经外胚叶源性肿瘤
- 第十一节 多种组织构成的肿瘤
- 第十二节 肿瘤的病理学检查方法
- 第十三节 肿瘤的病因学和发病学
- 第八章 心血管疾病
- 第一节 动脉粥样硬化
- 第二节 高血压
- 第三节 动脉中膜钙化
- 第四节 动脉炎
- 第五节 动脉瘤
- 第六节 风湿病
- 第七节 非感染性心内膜炎
- 第八节 感染性心内膜炎
- 第九节 心瓣膜病
- 第十节 冠状动脉性心脏病
- 第十一节 心肌病
- 第十二节 心肌炎
- 第十三节 心包炎
- 第十四节 先天性心脏病
- 第十五节 心脏肿瘤
- 第九章 呼吸系统疾病
- 第一节 鼻及鼻窦疾病
- 第二节 咽部疾病
- 第三节 喉部疾病
- 第四节 气管支气管疾病
- 第五节 肺疾病
- 第十章 消化系统疾病
- 第一节 食管疾病
- 第二节 胃肠疾病
- 第三节 肝胆疾病
- 第四节 胰腺疾病
- 第十一章 造血系统疾病
- 第十二章 泌尿系统疾病
- 第一节 肾小球肾炎
- 一、弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎
- 二、弥漫性系膜增生性肾小球肾炎
- 附 肺出血肾炎综合征
- 四、弥漫性膜性增生性肾小球肾炎
- 五、弥漫性膜性肾小球肾炎
- 六、轻微病变性肾小球肾炎(脂性肾病)
- 七、局灶性节段性肾小球硬化
- 八、局灶性节段性肾小球肾炎
- 九、IgA肾病
- 十、弥漫性硬化性肾小球肾炎
- 第二节 尿毒症
- 第三节 肾盂肾炎
- 第四节 尿石症
- 第五节 肾盂积水
- 第六节 肾肿瘤
- 第七节 膀胱肿瘤
- 第十三章 女性生殖系统疾病
- 第一节 外阴疾病
- 第二节 子宫颈疾病
- 第三节 子宫体疾病
- 第四节 滋养层细胞肿瘤
- 第五节 输卵管疾病
- 第六节 卵巢肿瘤
- 第七节 乳腺疾病
- 第十四章 男性生殖系统疾病
- 第十五章 内分泌系统疾病
- 第一节 下丘脑和垂体疾病
- 第二节 甲状腺疾病
- 第三节 甲状旁腺疾病
- 第四节 肾上腺疾病
- 第五节 胰岛疾病
- 第六节 APUD系统肿瘤
- 第十六章 神经系统疾病
- 第十七章 骨关节疾病
- 第十八章 传染病
- 第十九章 寄生虫病