三、子宫肿瘤

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(一)子宫平滑肌瘤

子宫平滑肌瘤(leiomyoma)是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤,多见于30~50岁妇女,20岁以下罕见,绝经后肌瘤可逐渐萎缩。其发生可能与过度的雌激素刺激有关。临床上多数患者可无症状,若出现症状,则表现为月经过多及局部肿块等。

【病变】

肉眼观,肌瘤可以生长在子宫任何部位,常位于子宫壁内(肌层内肌瘤)、浆膜下(浆膜下肌瘤)或粘膜下(粘膜下肌瘤)。可单发或多发,常为多个,其数目多少不等,常见为数个、乃至十数个或数十个,称多发性平滑肌瘤。肌瘤的大小可极为悬殊,小的在显微镜下才可检见,大的如成人拳大或更大,甚至可充满整个腹腔。肌瘤多呈球形或融合成不规则形,质较硬,界限明显,但无明显包膜(图13-7)。切面上,瘤组织常呈灰白色,编织状或旋涡状,当肌瘤生长较快或供血不足时,可发生各种继发性改变,如玻璃样变、粘液变、囊性变、水肿及出血、坏死等。

子宫平滑肌瘤

图13-7 子宫平滑肌瘤

多个肌瘤结节,位于肌壁内、粘膜下及浆膜下,境界分明,宫腔受挤压呈裂隙状

镜下,瘤细胞与正常子宫平滑肌细胞相似,但肌瘤细胞核比较密集,常排列成纵横交错的不规则束状或成编织状。核大多呈长杆状、两端钝圆或圆锥形,染色质纤细。肌细胞间有不等量的结缔组织。每10个高倍(400倍)视野核分裂像少于5个者一般为良性。有少数病例瘤细胞核增多、致密,核大活跃,染色质粗,无核分裂像,称细胞性平滑肌瘤(cellular leiomyoma)。子宫平滑肌瘤的恶变率很低,据报道为0.2%~0.5%,多见于年龄较大、生长较快与较大的肌瘤。如果核分裂像每个高倍视野达10个以上或有肌层及血管浸润者应诊断平滑肌肉瘤

(二)子宫体癌

子宫体癌又称子宫内膜癌(carcinoma of endometrium),较常见,占女性生殖道恶性肿瘤的20%~30%。近年来子宫体癌的发病率有上升趋势。多发生在50岁以上绝经期和绝经期后妇女。病因未明,一般认为与雌激素长期持续作用有关。主要临床表现为不规则阴道流血

【病变】

肉眼观,分弥漫型及局限型两种。弥漫型的子宫内膜呈弥漫增厚,不规则形、息肉或菜花状,质脆,常见出血、坏死或溃疡形成。癌组织浸润肌层,深浅不一(图13-8)。局限型多位于宫底或宫角,后壁多于前壁,常呈息肉状伴肌层浸润。

子宫体腺癌(弥漫型)

图13-8 子宫体腺癌(弥漫型)

癌组织弥漫浸润子宫壁,且部分突入子宫腔中形成大不不等的乳头状肿块

镜下,子宫内膜癌多数为分化较好的腺癌。腺体数目增多,形状和大小不一,排列紊乱,腺体呈“背靠背”形式。腺体由单层或复层细胞组成,形成条索状“搭桥”。间质极少。有时腺上皮增生形成实体性癌巢。癌细胞呈柱状或多角形,可有不同程度的分化。胞浆中等量,淡染;核大小不一,染色质增多而深染,核仁明显,可有正常或病理核分裂像。根据分化程度,子宫内膜癌可分为3级:Ⅰ级(高分化腺癌),腺体较规则,同单层细胞组成,细胞排列紧密有的成假复层或复层。核分裂像少见(图13-9)。Ⅱ型(中分化腺癌),腺体不规则,有较多腺样结构或小腺体形成,可有少量实性区。癌细胞分化较差,核分裂像易见。Ⅲ级(低分化腺癌),腺体结构极少见,癌巢多呈实性片块状,细胞异型性明显,核分裂像多见。有些腺癌组织中可见良性化生的鳞状上皮团,称腺棘癌(adenoacanthoma)。如果腺癌内混有恶性鳞状上皮,称腺鳞癌(adenosquamous carcinoma),多见于分化较差的腺癌。少数子宫内膜癌含有透明细胞,或含粘液的细胞。有些可形成乳头状子宫内膜癌。

子宫内膜腺癌

图13-9 子宫内膜腺癌

呈腺样结构,癌细胞呈柱状和立方形,核异型明显,排列紊乱

【扩展和转移】

一般,子宫内膜癌生长较缓慢,局限在子宫内膜的时间较长,但也有极少数发展较快者。其转移途径主要是淋巴道转移、直接蔓延,晚期也可有血行转移。

1.淋巴道转移 宫底部的癌多转移至腹主动脉旁淋巴结;癌在子宫角时可沿圆韧带的淋巴管至腹股沟淋巴结;子宫下段及扩散到宫颈管的癌灶,与宫颈癌的淋巴道转移途径相同,可至子宫旁、髂内外和髂总淋巴结。

2.直接蔓延,向上经子宫角至输卵管;向下至颈管、阴道;向外经肌层浸润至浆膜面而蔓延至输卵管、卵巢,并可广泛种植在腹膜、子宫直肠窝有大网膜等处。

3.血行转移,晚期患者可经血行转移至肺、肝有骨等处。

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