四、子宫颈癌

子宫颈癌（carcinoma　of cervix）是女性生殖系统中常见的恶性肿瘤之一。发病年龄以40～60岁最多，平均年龄50岁。由于防癌工作的开展，很多子宫颈癌能在早期被发现，因此晚期癌远较过去为少。五年生存率明显提高。目前对宫颈癌的临床和病理工作也都着重于对早期癌的发现。其研究方向也更着重于对亚临床宫颈癌的诊断。

宫颈癌的病因尚无定论，一般认为与早婚、多产、性生活紊乱、宫颈裂伤、包皮垢及感染等因素有关。近年来对病毒病因研究较多，许多作者通过免疫荧光法在宫颈癌细胞中找到HSV-2型抗原，并从宫颈癌活组织中已分离出HSV-2型病毒DNA。也有人用多聚酶链反应（PCR）及原位核酸分子杂交技术在宫颈癌组织中证实有HPv DNA，说明HPV感染，尤其是HPV16、18、31型与宫颈癌的发病有关。但现有资料尚未能证实病毒是直接致癌的。其作用机制有待进一步研究。

子宫颈癌的组织发生来源主要有三，即宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮、柱状上皮下的储备细胞及子宫颈管粘膜柱状上皮。

子宫颈癌的组织类型主要有鳞状细胞癌及腺癌两种。

（一）子宫颈鳞癌

子宫颈鳞癌在子宫颈癌中最为常见，其发生率约占子宫颈恶性肿瘤的90％以上。根据癌发展的过程，可分早期浸润癌及浸润癌。

1．早期浸润癌或微浸润癌（microinvasive carcinoma）是指上皮内癌突破基底膜向固有膜浸润，浸润深度不超过基底膜下3～5mm，在固有膜中形成一些不规则的癌细胞条索或小团块。一般肉眼不能判断，只能在显微镜下证明有早期浸润。早期浸润癌可来源于原位癌的进展或由其它上皮异常甚或完全正常的鳞状上皮增生直接发展形成。

2．浸润癌（incasive carcinoma）指癌组织突破基底膜，明显浸润到间质内，浸润深度超过基底膜下5mm，并伴有临床症状者。肉眼观，主要表现为内生浸润型（图13-4）、溃疡状或外生乳头状、菜花状。镜下，按其分化程度可分为三型：①高分化鳞癌，约占20％，癌细胞主要为多角形，似鳞状上皮的棘细胞，有角化及癌珠形成，核分裂像不多，对放射线不敏感。②中分化鳞癌，约占60％，多为大细胞型，癌细胞为椭圆形或大梭形，无明显癌珠，核分裂像和细胞异型性较明显，对放射线较敏感。③低分化鳞癌，约占20％，多为小细胞型，细胞呈小梭形，似基底细胞，异型性及核分裂像都很明显，对放射线最敏感，但预后较差。

图13-4 子宫颈癌（内生浸润型）

切面见癌组织灰白色，呈结节状在子宫颈管内浸润生长

（二）子宫颈腺癌

子宫颈腺癌较鳞癌少见，其发生率约占宫颈浸润癌的5％左右，近年来报道宫颈腺癌的发病率有上升趋势，约占宫颈浸润癌的8％～12.7％，平均发病年龄56岁，较鳞癌患者的平均年龄大5岁。在20岁以下青年女性的宫颈癌中，则以腺癌为多。有人认为口服避孕药与宫颈腺癌发病率升高有关，但尚不能定论。其组织发生主要来源于宫颈表面及腺体的柱状上皮，少数起源于柱状上皮下的储备细胞。大体类型与鳞癌基本相同。镜下，呈一般腺癌的结构。有些病例表面为高分化类型，往往需多次活检才能证实。有时可表现为乳头状腺癌、透明细胞癌、棘腺癌和腺鳞癌等。宫颈腺癌对放射线不敏感，易早期发生转移，应尽早争取手术治疗，预后较宫颈鳞癌差。

子宫颈癌的扩展和转移

子宫颈癌的主要扩展途径为直接蔓延和经淋巴道转移，血行转移较少。癌组织可直接蔓延或循淋巴管浸润而侵犯邻接组织。向下可侵犯阴道，向上可蔓延至宫体，向两侧可以延及宫旁及盆壁组织，可因肿瘤压迫输尿管而引起肾盂积水。晚期可侵犯膀胱和直肠。淋巴道转移是宫颈癌最重要和最多见的转移途径。一般是通过宫颈旁淋巴管先转移至闭孔、髂内、髂外等淋巴结，而后再转移至髂总、深腹股沟或骶前淋巴结（图13-5）。晚期患者可转移至锁骨上淋巴结。血行转移在宫颈癌很少见，其最多见的部位是肺、骨及肝。

图13－5　子宫颈癌淋巴道转移示意图