心肌炎

心肌炎常是全身性疾病在心肌上的炎症性表现，由于心肌病变范围大小及病变程度的不同，轻者可无临床症状，严重可致猝死，诊断及时并经适当治疗者，可完全治愈，迁延不愈者，可形成慢性心肌炎或导致心肌病。

【病因】

细菌性白喉杆菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、伤寒杆菌等。病毒如柯萨奇病毒，艾柯病毒、肝炎病毒、流行性出血热病毒、流感病毒、腺病毒等，其他如真菌，原虫等均可致心肌炎。但目前以病毒性心肌炎较常见。

【发病机理】

以病毒为例，病毒感染时，通过血液循环，病毒从血液穿过毛细血管及血管周围间质而进入心肌纤维，在心肌细胞内膜繁殖复制，引起心肌细胞溶解，坏死、水肿及单核细胞浸润等炎症反应。病变后期可能是由于病毒或心肌抗原所诱发的体液及细胞免疫所致。

致病条件因素①过度运动、运动可致病毒在心肌内繁殖复制加剧，加重心肌炎症和坏死。②细菌感染，细菌和病毒混合感染时，可能起协同致病作用。③妊娠  妊娠可以增强病毒在心肌内的繁殖，所谓围产期心肌病可能是病毒感染所致。④其他 营养不良，高热寒冷，缺氧、过度饮酒等，均可诱发病毒性心肌炎。

【病理】

轻重不一，可为局限性，亦可呈弥漫性，轻者在肉眼及光学显微镜下看不见病变，但可分离到病毒。重者，心肌苍白缺少弹性，心肌扩张。心肌间质及血管周围有单核细胞浸润等炎症反应。轻者可自愈而不留疤痕。重者心肌细胞水肿、溶解、坏死，病变可局限于心肌。亦可侵及心包膜而呈炎症渗出及粘连，或波及心内膜而呈全心炎。侵及窦房结、房室结等传导系统可致各种心律失常，也可波及冠状动脉而致心肌缺血性损害。慢性心肌炎心脏扩大，心肌间质炎症及心肌纤维化，可形成心肌病。

【临床表现】

青壮年发病较多，常先有原发感染的表现，如病毒性者常有发热、咽痛、咳嗽、呕吐、腹泻、肌肉酸痛等。大多在病毒感染1－3周后，出现心肌炎的症状，由于心律失常可致心悸因排血量降低而感无力。累及心包膜及胸膜时，胸闷、胸痛、亦可有类似心绞痛的表现。严重者心功能不全。常见体征，窦性心动过速与体温不相平行。也可有窦性心动过缓及各种心律失常，心界扩大者占1／3－1／2，见于重症心肌炎，因心脏扩大可致二尖瓣或三尖瓣关闭不全，心尖部或胸骨左下缘收缩期杂音。心肌损害严重或心力衰竭者，可闻舒张期奔马律，第一心音减弱，合并心包炎者可闻心包摩擦音。

【临床分型】

轻者可完全无症状，重者心力衰竭或猝死。表现悬殊。根据临床表现可分为六个类型：①无症状型　感染后1－4周心电图出现S－T改变，无症状。②心律失常型 表现各种类型的心律失常，心室性期前收缩最多见。③心力衰竭型，出现心力衰竭的症状及体征。④心肌坏死型　临床表现类似心肌梗塞。⑤心脏增大型  心脏扩大，二尖瓣及三尖瓣区收缩期杂音。⑥猝死型  无先兆，突然死亡。

【实验室及其他检查】

一、心电图　心电图异常的阳性率高，且为诊断的重要依据，起病后心电图由正常可突然变为异常，随感染的消退而消失。主要表现有ST段下移，T波低平或倒置。窦房结、房室结、心室内传导阻滞。异位节律以室性期前收缩最多见，室性期前收缩可以是心肌炎的唯一表现，亦可发生室上性或室性心动过速，心房纤颤等，其它有低电压，Q－T间期延长，Q波等。

二、X线检查　由于病变范围及病变严重程度不同，放射线检查亦有较大差别，大约1／3－1／2心脏扩大，多为轻中度扩大，明显扩大者多伴有心包积液，心影呈球形或烧瓶状，心搏动减弱，局限性心肌炎或病变较轻者，心界可完全正常。

三、血液检查　白血球计数在病毒性心肌炎可正常，偏高或降低，血沉大多正常，亦可稍增快，C反应蛋白大多正常，GOT、GPT、LDH、CPK正常或升高，慢性心肌炎多在正常范围。

四、有条件者可做病毒分离或抗体测定。

【诊断】

临床诊断的主要指标有①急慢性心功能不全或心脑综合征。②奔马律或心包摩擦音。③心脏扩大。④心电图有严重心律失常或明显ST－T改变，或运动试验阳性。次要指标有①发病同时或1－3周前有上呼吸道感染，腹泻等病毒感染史。②有明显乏力、苍白、气短、多汗，心悸、胸闷、心前区疼、头晕、手足发凉、肌肉酸痛等症状，至少有两项。③心尖部第一心音明显减低，或安静时有心动过速。④心电图有ST－T改变。⑤病程早期可有血清肌酸激酶、谷草转氨酶、乳酸脱氯酶增高，病程中抗心肌抗体阳性，有条件者做病毒分离，进行病原诊断。

【治疗】

应卧床休息，以减轻组织损伤，病变加速恢复。伴有心律失常,应卧床休息2－4周，然后逐渐增加活动量，严重心肌炎伴有心脏扩大者，应休息6个月至一年，直到临床症状完全消失，心脏大小恢复正常。中医中药：清热解毒类中药，有些具有抗病毒作用，如大青叶、板兰根、虎杖、草河车、连翘等，活血化淤类中药，可改善心肌缺血，改善心肌代谢均可试用。改善心肌营养和代谢的药物，如辅酶A，三磷酸腺苷，环磷酸腺苷等。均曾用于治疗，但效果尚难肯定。实验表明，中药黄芪有正性肌力作用，可调节免疫功能，可用于治疗本病。免疫抑制剂：激素的应用尚有争论，但重症心肌炎伴有房室传导阻滞，心原性休克心功能不全者均可应用激素。常用强的松，40－60mg/日，病情好转后逐渐减量，6周一个疗程。必要时亦可用氢化考地松或地塞松，静脉给药。心力衰竭者可用强心、利尿、血管扩张剂。心律失常者同一般心律失常的治疗。