第二节 创伤的诊断

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【临床表现】

(一)局部表现

1.疼痛与受伤部位的神经分布、创伤轻重、炎症反应强弱等因素相关。伤笾活动时疼痛加剧,制去路后可减轻。严重的创伤或并有尝试休克等情况下,病人常不拆疼痛,值得注意。一般的创伤在2~3日后疼痛可缓解,疼痛持续或加重表示可能并发感染。疼痛部位有指示受伤部位的诊断意义,因此在诊断尚未确定以前应慎用麻醉止痛药,以免漏诊或误诊。

2.肿胀为局部出血和(或)炎性渗出所致。受伤部位较浅者,肿胀处可伴有触痛、发红、青紫或波动感(血肿表现)。肢体节段的严重肿胀,因其组织内张力增高阻碍静脉血回流,可致远侧肢体也发生肿胀,甚至可影响动脉血流而致远端苍白、皮温降低等。

3.功能障碍组织结构破坏可直接造成功能障碍,例如:骨折或脱位的肢体不能正常运动;创伤性气胸使呼吸失常。局部炎症也可引起功能障碍,例如:咽喉仓创伤后水肿可造成窒息;腹部伤肠穿孔后的腹膜炎可发生呕吐腹胀肠麻痹等。此外,局部疼痛常使病人运动受限。某些急性功能障碍可直接致死,如窒息、开放性或张力性气胸引起的呼吸衰竭,必须立即抢救。

4.伤口或创面为开放性创伤所共有。其形状、大小和深度不一,有出血或血块、出血情况由受伤的毛细血管、静脉或动脉及其口径、是否已部分自然止血所决定。伤口或创面还可能有泥砂、木刺、弹片等异物存留。

(二)全身表现

1.体温增高为损伤区血液成分及其他组织成分的分解产物吸收所引起,一般在38℃左右。体温过高,除了可由脑损伤引起(中枢性高热),一般为并发感染所致,应予重视。

2.脉搏、血压和呼吸的改变伤后儿茶酚胺释出增多,可使心率和脉搏加快。周围血管收缩,故舒张压可上升,收缩压可接近正常或稍高,脉压缩小。但如发生大出血或休克,则因心搏出量明显减少,血压降低,脉搏细弱。一般的创作病人,呼吸多无明显改变。较重的创伤常使呼吸加快,其原因可能是换气不足使机体缺氧、失血多或休克等,有时可能与精神紧张、疼痛等有关。

3.其他如口渴、尿少、疲惫、失眠食欲不振等,妇女可发生月经失调

【并发症】

创伤可能有多种并发症。并发症传经推迟病人治愈时间,不少的并发症还会直接危及生命,故必须重视防治。

最常见的并发症是化脓性感染。意外发生的任何开放伤都会受沾染,除非沾染轻微或经过适当的处理,伤口甚易发生感染。感染的伤口有疼痛、红肿、触痛、脓性分泌物等,体温可增高和中性粒细胞可增多。闭合性创伤也可能并发各种感染,例如:伤后误吸、气道内分泌物潴留、肺不张等继发的肺部感染。伤后还可能发生破伤风气性坏疽,其后果相当严重。

创伤性休克也较常见,表现为面色苍白烦躁不安表情淡漠、脉搏细弱中快、血压降低、皮肤凉湿等。此种休克属于低血容量性休克,主要是由于伤后失血失液,五部分病人还可能由于神经系统受强烈刺激、心包填塞、纵隔移位或摆动等,均导致有效循环血量减少和微循环障碍。休克是重度创伤病人死亡的常见原因。

重度创伤并发感染或(和)休克后还可继发多系统器官衰竭,如成人呼吸窘迫综合征急性肾功能衰竭应激性溃疡等(见第六章)。

【诊断】

对创伤需要确定其部位、性质、程度、全身性改变以及并发症,方能施行正确的治疗。为此应详细了解创伤史和有关的既往史,进行比较全面的体格检查和必要的辅助检查。

(一)病史询问

1.致伤原因、作用部位、人体姿势等受伤当时的情况如从高处直立位坠落、着地后呈前屈姿势,除了可能发生四肢创伤,常可能发生脊柱骨折。又如老年人不慎遗跌倒、臀部着地,可能发生股骨颈骨折

2.伤后出现的症状及演变过程例如,颅脑伤伤后当即不省人事,十余分钟后清醒,感觉头痛恶心,后来又陷入昏迷,应考虑为硬膜外血肿形成

3.经过何种处理和处理时间例如使用肢体止血带者,须计算使用时间。

4.既往健康状况注意与诊治损伤相关的病史。如对原有高血压病的伤员,应根据原有水平估计伤后血压的改变。又如伤员原有糖尿病、肝硬变、慢性尿毒症或长期使用紧上腺皮质激素等,伤口易发生感染或愈合延迟。

(二)体格检查

1.首先观察呼吸、脉搏、血压、体温等全身体征,以及意识状态、面容、体位姿势等。尤应注意有无窒息、休克等表现。

2.根据病史或某处突出的体征,详细检查局部。各单位的理学检查各有一定的要求,例如:头部伤需观察头皮、颅骨、瞳孔、耳疲乏、鼻腔、反射、肢体运动和肌张力等;腹部伤需观察触痛、腹肌紧张、反跳痛、移动性浊音、肝浊音区、肠鸣音等;四肢伤需观察肿胀、畸形或异常活动、骨擦音或骨导音、肢端脉搏等。

3.对于开放性损伤,必须仔细观察伤口或创面,注意其形状、出血、污染、渗出物、创道位置等。

(三)辅助检查

有一定的诊断意义,然而应当选择必需的项目,以免增加伤员的痛苦和浪费时间、人力和物资。

1.化验血常规和红细胞压积,可提示贫血、血浓缩或感染等。尿常规可提示泌尿系损伤、糖尿病、血电解质和二氧化碳结合力(或血pH值)可提示体液紊乱。血尿素氮、肌酐可提示氮质血症。血清胆红质、转氨酶等可提示肝功能降低等。

2.穿刺和导管检查胸腔穿刺可证实血胸气胸。腹腔穿刺或置管灌流,可证实内脏破裂、出血。导尿管插入或灌注试验,可辅助诊断尿道或膀胱的损伤;留置导尿管可计算每小时尿量。测中心静脉压可辅助血容量或心功能。心包穿刺可证实心包积血。

3.影象学检查 X线平片或透视可证实骨折、气胸、肺病变、气腹等。选择性血管造影可帮助确定血管损伤或某些隐蔽器官损伤。CT可以辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实质器官、腹膜后的损伤。超声波检查可发现胸、腹腔的积血和肝、脾的包膜内破裂等。

对严重创伤、尤其是并发休克的病人,可用各种电子仪器、动脉导管、Swan-Ganz导管、血气分析和其他化验,监测心、肺、脑、肾等重要器官的功能,利于及时采取治疗措施,以降低死亡率。

检查创伤的注意事项:①发现危重情况如窒息、大出血等,必须立即抢救,不应单纯为了检查而耽误抢救时机。②检查步骤应尽量简捷,询问病史和体格检查可以同时进行。检查动作必须谨慎轻巧,切勿在检查中加重损伤。③重视症状明显的部位,同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤。例如:左下胸部伤有肋骨骨折脾破裂,肋骨骨折疼痛显著,崦脾破裂早期症状可能被掩盖,但其后果更为严重。④接收多个病人时,不可忽视不出声的病人。因为有窒息、深度休克或昏迷等的病人已不呼唤呻吟。⑤一时难以诊断清楚的损伤,应在对症处理过程中密切观察,争取及早诊断。

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