一、蛛网膜下腔滞麻醉

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将局部麻醉药注入蛛网膜下腔,阻滞脊神经根,称为蛛网膜下腔阻滞麻醉,简称脊椎麻醉或腰麻(图1-27)。如取坐位穿刺,将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔,仅阻滞第3、4、5骶神经,即麻醉范围只限于肛门会阴区,称鞍区麻醉,简称鞍麻。

脊椎椎管的横切面

图1-27 脊椎椎管的横切面

(一)穿刺步骤

常取侧卧位,背部与手术台的边缘平齐,两手抱膝,脊椎尽量弯曲,使腰椎棘突间隙加宽。为避免损伤脊髓,穿刺点宜选择在腰椎3-4或4-5间隙(图1-28)。两侧髂嵴间的连线是通过第四腰椎棘突或腰椎3-4间隙,以此作为定位基准。消毒皮肤,覆盖消毒巾,在穿刺点用0.5-1%普鲁卡因作浸润麻醉,选用细腰椎穿刺针(22-26G),正中进行穿刺时,腰穿针应与棘突平行方向刺入,针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔,再向前推进,刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突破感。拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药(图1-29)。

常用局麻药有以下几种,一般均用其重比重的溶液(表1-13)。如:①6%普鲁卡因含糖溶液(普鲁卡因粉150毫克+0.1%肾上腺素0.2毫升+5%葡萄糖2.3毫升。②1%丁卡因、10%葡萄糖、3%麻黄碱各1毫升混合液。③0.75%布比卡因(含糖)。

(二)生理变化

脑脊液无色透明,pH7.40,比重1.003~1.008,局麻药籍脑脊液扩散,直接作用于脊神经根入部分脊髓。前根麻醉后可阻滞运动神经(肌肉松驰)和交感神经传出纤维(血管扩张、缓脉等);后根麻醉后可阻滞感觉神经(感觉消失)和交感神经传入纤维。各种神经纤维的粗细不等,直径愈粗,所需药物浓度愈高,诱导时间也愈长。局麻药在脑脊液中向头端扩散时,直径最细的交感神经纤维最先被阻滞,其次为感觉神经,最粗的运动神经纤维最后被阻滞。

交感神经阻滞后,其支配区域的阻力血管和容量血管均扩张,血管床容积迅速扩大,有效循环血容量相对不足。根据麻醉平面的高低,血压有不同程度的下降,其下降的幅度决定于阻滞范围,可以通过未麻醉区的血管收缩来进行代偿,高平面阻滞更易造成低血压。除骶段外的大部分副交感神经纤维未被阻滞,故有脉缓、肠管收缩和蠕动亢进、牵拉内脏而出现恶心呕吐等反应。感觉神经纤维被阻滞后,其相同区域痛觉消失。运动神经纤维被阻滞后,其所支配的骨骼肌松弛。隔肌由颈3~4神经支配,肋间肌由胸1~2脊神经支配,

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已固定于神经组织中,产生的麻醉范围即不再变化,故要求在药物起效时间内尽快将平面控制在手术需要的范围,平面调节是否恰当将影响麻醉的成败和病人的安全。影响麻醉平面的因素很多,如穿刺部位、局麻药的比重、剂量和容积、体位、穿刺针斜口的方向、注药速度、麻药本身的性能及个体差异等,调节平面时均应综合考虑(图1-31、1-32)。

脊椎麻醉平面调节头低足高位

图1-31 脊椎麻醉平面调节头低足高位

脊椎麻醉平面调节头高足低位

图1-32 脊椎麻醉平面调节头高足低位

(四)适应证和禁忌证

适用于下腹部、下肢及会阴肛门的手术。下述情况禁用:①中枢神经系统疾病,如脑膜炎、脊髓前角灰白质炎、结核及肿瘤等。②穿刺部位感染或败血症。③心血管功能不全,如严重贫血休克心力衰竭高血压冠心病等。④腹水或腹腔内巨大肿瘤。⑤凝血机能障碍。

(五)并发症

1.血压下降 多发生在麻醉平面过高和术前准备不足或一般情况较差的病人,麻醉开始后应保留静脉通道,适当扩充血容量。轻度血压下降,可肌注麻黄碱30mg(成人),重者静脉快速滴注15mg并加快输液。对于因牵拉内脏而引起的大幅度血压下降和脉缓,则应暂停手术刺激,静注阿托品0.5mg,必要时使用血管收缩药。

2.呼吸抑制 胸段脊神经阻滞后,肋间肌麻痹,出现呼吸抑制,机体依靠膈肌进行代偿,此时可鼓励病人作深呼吸、吸氧或扶助呼吸以维持足够的肺通气量。如隔肌麻痹,则呼吸停止,应立即作人工呼吸进行急救,同时应注意循环及相应处理。

3.头痛 腰穿后脑脊液不断从穿刺孔漏入硬膜外腔,致颅内压下降,颅内血管扩张而引起血管性头痛。多发生于麻醉后1~3天,抬头或坐起时加重,平卧后减轻或消失。预防腰麻后头痛应采用26G细腰穿针,避免多次穿刺,术中及术后应应注意补液,防止脱水。头痛发生后主要是卧床休息,静脉输液和对症治疗,必要时用生理盐水(或右旋糖酐)作硬膜外腔填充。

4.尿潴留 主要由于骶神经麻醉后,膀胱功能恢复晚,多见于肛门或会阴部手术后,术中快速输液导致膀胱过早充盈或术后伤口疼痛均可影响排尿。发生尿潴留后应予热敷、理疗、针刺、导尿等对症处理。

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