第四节 创伤性动脉瘤

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动脉瘤为动脉壁局部薄弱所形成的永久性异常扩张。创伤性动脉瘤为创伤所致的动脉瘤,其瘤壁非为完整的动脉壁,仅为动脉内膜或周围纤维组织构成,故又称假性动脉瘤。在四肢动脉瘤中,创伤性动脉瘤多见,可见于四肢各动脉,以股、腘动脉多见。

一、病因与病理

创伤可为直接暴力或间接暴力损伤。前者如弹片、刺戳等贯穿伤,使动脉壁破裂、断离;后者如爆炸伤,距离动脉本身虽有一定距离,但因高速、高压力量的传递波及动脉,造成动脉严重挫伤,使动脉壁撕裂。此外,动脉内膜剥除、动脉吻合及人工血管移植等术后,也可引起创伤性动脉瘤。

动脉壁创伤破裂出血,因附近有较厚的软组织,伤道小而曲折,血液不易流出,形成与动脉相通的血肿。4~6周后,血肿外壁组织纤维化,形成瘤壁,创伤性动脉瘤大多属此类。动脉瘤可发生破裂、继发感染及动脉栓塞。

二、诊断

患者有明确创伤史,伤后局部出现搏动性肿块,常有胀痛或跳痛,如涉及附近神经,则有麻木及放射痛。并发感染,则为持续性剧痛。肢体远端可出现缺血症状。局部检查,沿动脉行径可见局部隆起,能扪及膨胀性搏动性肿块,表面有收缩期震颤和杂音。压迫阻断肿块近侧动脉主干血流,肿块可缩小,搏动、震颤及杂音均减轻或消失。远侧肢体缺血时,皮肤苍白肌肉萎缩,甚至趾端出现溃疡或坏死,远侧动脉搏动减弱或消失。

根据病史及临床表现,一般诊断并无困难。难于确诊时,可行超声波检查、诊断性穿刺及动脉造影。动脉造影可以确定动脉瘤的部位、大小、范围及侧支循环情况,一般术前宜常规应用。

三、治疗

外科手术是治疗创伤性动脉瘤的唯一有效措施。

(一)手术时机 创伤性动脉瘤破裂或瘤内血栓脱落致动脉栓塞而影响肢体存活者,应紧急手术;动脉瘤迅速增大有破裂倾向、严重压迫周围神经或并发感染者,应尽早手术;一般在受伤后1~2个月,伤口已经愈合,局部和邻近组织炎症水肿消退后,即可手术。由于血管移植的发展,不必等待3~6个月侧支循环充分形成后才手术。

(二)手术方法 应根据动脉瘤的部位、大小、局部解剖条件、有无合并感染及侧支循环情况等决定。一般可选用下列手术方法:

1.动脉瘤切除及动脉对端吻合术 较大的肢体主干动脉,切除动脉瘤后,游离近、远两端血管,行两断端血管对端吻合。

2.动脉瘤切除及血管移植术 若动脉瘤较大,切除后血管缺损较长,无法行对端吻合,可用自体静脉或人工血管移植。

3.动脉瘤切除及近、远侧动脉结扎术 非主要动脉的动脉瘤,可切除瘤体,结扎两断端动脉。

4.动脉瘤腔内修补术 阻断瘤体两端血流,切开瘤壁,找到动脉裂口,行单纯缝合修补或用补片修补。

5.动脉瘤两端动脉结扎、自体静脉解剖位外旁路移植、瘤腔引流术 用于感染性动脉瘤。

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