第四节 小血管吻合的手术原则和要求

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在60年代,小血管吻合手术的原则是从中型血管吻合手术借用的,虽然可获成功,但通畅率较低。70年代以来,由于大量地开展科研工作,找出小血管吻合的规律,从而提高了术后通畅率。目前口径0.3mm的小血管可获得95%以上的即时吻合通畅率。其具体原则为:

(一)无创伤技术吻合小血管必须非常重视无创伤技术,否则通畅率会降低。不许用镊子钳夹待吻合的血管内膜和肌层。小血管的外膜是唯一可以钳夹的组织。一切操作包括解剖、剥离、处理小血管断端,安放合拢器,缝合等操作,均应在放大眼镜或手术显微镜下进行。看不见或看不清楚的地方,一律不准盲目进行操作。

(二)小血管两个断端相对的吻合口要准确地对合,不能有扭转、狭窄、外翻或内翻情况也就是说要求两断端对合时内膜对内膜,肌层对肌层。这样的愈合瘢痕最少,通畅率亦增高。要达到这个目的,在操作上要注意下列各点:

1.两断端要在合拢器固定后,减张情况下作吻合手术。

2.剥离血管外膜尽量少或不剥。主要切除覆盖在吻合口边缘上的外膜,以便清楚地暴露出吻合口进行缝合。故剥离外膜时最好用脱手套的方式,将外膜拖向吻合口,然后在齐吻合口的水平切掉。(图15-4)

修剪吻合口边缘的血管外膜

图15-4 修剪吻合口边缘的血管外膜

3.两断端的口径务求相等。可用等直径的扩张器或扩张血管专用的镊子扩张。遇到口径相差太悬殊时,可将吻合口斜切少许,或改行端侧吻合术。

4.选用细号的显微缝合针线。

5.一律用间断缝合法。缝合时必须强调基本操作要正规,包括缝针与管壁互相垂直地进针;沿针的弧度出针;勿反复穿刺血管壁;用两等分法或三等法平均地安排好各针的位置,要求缝针数目尽量少,又要达到不漏血的目的。一般2~3mm直径的血管缝12~16针;1~2mm缝8~12针;1mm以下缝4~6针。

6.注意每针线的边距。缝动脉边距等于血管壁的厚茺。缝静脉可以为管壁厚度的两部。内脏的静脉壁很薄,可增加到3~4倍(图15-5)。

小血管吻合技术

图15-5 小血管吻合技术

小动脉:边距(b)=血管壁厚度(a),针距较密

小静脉:边距等于血管壁厚度的2~4倍,针距稍疏

7.打结要在镜下用镊子操作,以外科结为好。线结要打得平正。第一个线结的张力要适中,要求线结所形成的线圈的直径相当于血管壁的厚度,才不致绞窄血管断口的边缘。

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