三、宫内节育器

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宫内节育器的种类很多,国内常用的有金属单环、麻花环、混合环、节育环、T型环等,但以金属单环为最多。不带药的节育器称惰性宫内节育器,如宫内节育器加上孕激素或铜,可提高避孕效果,称之为带药或活性宫内节育器,是目前推崇的节育器械种类。

节育器避孕的作用机理尚未完全明确,节育器在子宫腔内并不干扰卵泡的发育和成熟排卵,也不完全妨碍精卵结合,因而其避孕作用是局部作用。可能是由于节育器在宫腔内的机械及(或)释放药物作用,阻止影响受精卵的着床。近年来,经子宫内膜的组织学、组织化学及生物化学检查,认为节育器可使宫腔内体液环境发生变化,使内膜内核苷酸酶、酸性磷酸酶与碱性磷酸酶等活力增加,从而影响受精卵的生长、发育和着床。另有人提出和以下因素有关:吞噬细胞吞噬精子,胚囊为炎性细胞所破坏;前列腺素增强宫缩及输卵管蠕动,可使受精卵提前11/2~2天进入宫腔,因与内膜发育不同步,而影响着床;免疫作用对抗胚囊着床。带药节育器除具有上述作用外,还可因释放铜离子或孕酮而增强避孕效果及(或)减少经血量。

(一)节育器放置术

1.适应症:已婚育龄妇女无禁忌症,愿选用此法避孕者。

2.禁忌症:

⑴严重的全身性疾患,如心衰、重度贫血、出血性疾患及各种疾病的急性阶段;

⑵生殖器官炎症,污染症,如阴道炎、重度宫颈糜烂以及急、慢性盆腔炎等;

⑶月经频发或过多以及不规则出血等。

⑷宫颈过松,重度陈旧性宫颈裂伤、重度子宫脱垂

3.放置条件与时间:

⑴条件:体温<37℃,无置器禁忌症者。

⑵时间:以月经净后3~7天为宜。近年来,有人主张在月经期、流产及分娩胎盘娩出后,以及在剖宫取胎关闭宫腔时放环。月经期放置节育器因宫颈口松弛,操作方便,又可避免放环所致的另一次出血,现逐渐获得认可。哺乳期闭经者,必须先排除妊娠,方可放置。如无副作用及并发症,金属节育器可放置8~10年,塑料节育器可放3~5年,带药节育器可放置一年,取出后立即更换新的节育器。

如无副作用及并发症,金属节育器可放置8~10年,塑料节育器可放3~5年,带药节育器可放置一年,取出后立即更换新的节育器。

4.节育器的选择:

应根据宫腔深度及宽度来选择节育器。以金属单环为例:宫腔深<7cm者,选18~20号(小号)环,7~8.5cm者,选21~22号(中号)环,>8.5cm者,用24号(大号)环。宫腔同样深度但较窄,宜选小1号环,应之可选大1号环。

5.放置法(图183、184、185):

用放环钳送入宫腔

图183 用放环钳送入宫腔 图184 送环入宫腔及安置妥当后示意图

⑴排空膀胱,取膀胱截石位,消毒外阴、阴道;⑵双合诊确定子宫大小及位置;⑶暴露宫颈,碘酒、酒精消毒宫颈及阴道穹窿;⑷钳夹宫颈,牵拉使子宫水平位,探宫深,选择合适节育环;⑸用放环叉或用放环钳将节育环送至宫底后缓缓退出。如宫颈管过紧,可用扩宫器扩张至4~5号后再放置。带尼龙尾丝节育器放置后,可在距宫颈口3cm处将过长的尼龙尾丝剪断。

术中必须无菌操作,上环器及节育环切勿接触外阴和阴道。术中操作要轻柔。

取环

图185 取环

6.注意事项

⑴放环后休息2天,一周内避免重体力劳动,二周内禁盆浴和性交。

⑵放环初的几天内可有少量阴道流血或轻微腰酸腹胀,数日内多自然消失,不需处理。若出血多且有腹痛,应查明原因后处理。

⑶放环后应在下一次月经后复查,作盆腔透视,也可用B超检查。3个月后再查一次。以后每年复查一次。

(二)取环术

1.适应症:

⑴放环5~10年以上要求更换新环者;

⑵有不规则阴道流血或其他症状经治疗无效者;

⑶希望再生育者,或绝育后1年;

⑷副作用较重,更改换避孕方法者;

2.取环时间:

阴道流血多或伴感染者,可随时取环。取环前,用B超或先行X线盆腔透视以确定环是否存在。带环妊娠者,可在人流时取出。绝经半年以上者,建议取环。

3.方法:

术前准备同放环。用取环钩沿子宫后壁缓缓前进,接触到金属物时,稍抬起钩柄,再稍稍前进,然后放下钩柄,缓缓向后退出,多能将环钩住拉出(185)。除非有困难,一般不需扩宫。钩不到环时,可换个方向钩取。带有尼龙尾丝者,牵拉留置于阴道内的尼龙尾丝即可将环取出。取环后两周内禁性交与盆浴。

(三)带环的副作用与并发症及其处理

1.出血 目前认为节育环使纤维蛋白溶解酶活性增高是出血的主要原因,用抗纤溶的6-氨基已酸可减少出血。少量不规则阴道流血多无须治疗;流血量多者,可予药物止血。经治疗无效者,可将环取出,出血日久者,需抗感染处理。

2.腰酸、腹坠 可能因节育环过大或位置偏低,引起宫缩造成。可先试用解痉药,如无效,可另选换新环。

3.感染 少数可因消毒或无菌操作不严引起上行性感染。发生后,首先应取环,再作相应的处理。

4.节育器嵌顿 个别节育器可嵌入子宫肌壁间。较浅者,仍可用取环钩拉出;嵌入较深者,须先扩张宫颈至6~7号,再将环带至宫颈口,用两把止血钳将环丝拉直剪断后抽出。操作应缓慢轻柔。必要时可在B超指引下钩取,以减少操作的盲目性。环嵌入很深,甚至已穿出宫壁达盆腔者,宜剖腹或经腹腔镜取出。

5.节育器脱落 多发生于带环第一年内,尤其是前三个月月经期间脱落。节育器的自然脱落,与环的过大、过小、未放到宫腔底部、制作材料质量差、支撑力不够、受术者宫口松、劳动强度过大或月经过多等有关。故在放环后第一年应注意随访观察。

6.带环妊娠 可能因选环、放环不当造成带环妊娠,应予人流,另选换新环。

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