臀位

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臀位产约占分娩总数的4%,由于体积最大和最硬的胎头最后娩出,常发生困难,胎婴儿易窒息死亡,臀位产新生儿产伤发生率亦明显增加。

一、诊断

在宫底可触及圆而硬的胎头,在耻骨联合上区则扪及较软而不规则的胎臀,胎心音平脐或在脐上方。肛门或阴道检查可触及软而不规则的胎臀,有时可触及下肢。用超声检查可明确诊断。

二、分娩机转

胎儿的娩出与头位基本上相同,仅次序颠倒而已,臀部先出,胎头最后娩出。为便于理解,以骶左前为例,将臀、肩及头的娩出经过,分述如下(图105)。

臀位娩出经过

图105 臀位娩出经过

(一)臀的娩出 胎臀以较宽的股骨粗隆间径沿骨盆入口较长的左斜径或横径入盆,下降达盆底后,前髋(左髋)转向耻骨联合下方,使股骨粗隆间径与较长的骨盆出口前后径一致,骶部于是向着母体的左方,胎体侧屈,后髋(右髋)先娩出,前髋继之,然后两下肢娩出。

(二)上肢与肩的娩出 臀娩出后,胎背将向母体左前方旋转,使较宽的双肩峰间径沿骨盆入口的左斜径或横径进入骨盆。在胎肩下降娩出过程中,胎背又向着母体左方转回,使双肩峰间径与骨盆入口的前后径一致。右上肢及后肩多先娩出,继之以左上肢及前肩娩出。

(三)头的娩出 肩娩出后,儿头先是以其前后径沿骨盆入口的右斜径或横径入盆,而后儿枕向前旋转至耻骨联合下方,随后颏、面、额相继自会阴部产出,最后枕部从耻骨联合下方滑出。

三、处理

(一)妊娠期 妊娠28周以前臀位多能自行转成头位,可不予处理。28周以后,应设法纠正。可试膝胸卧位(图107),早晚各一次,每次15分钟,使胎臀离开骨盆腔,有助于自然转正,或艾灸至阴穴,早晚各一次,每次20分钟。一周后复查。也可用激光照射至阴穴,左右两侧各照射10分钟,每天一次,7次为一疗程,有良好效果。腹壁较松子宫壁不太敏感者,可试外倒转术,将臀位转为头位(图106)。倒转时切勿用力过猛,亦不宜勉强进行,以免造成胎盘早剥。倒转前后均应仔细听胎心音。

外倒转术

图106 外倒转术

胸膝卧位

图107 胸膝卧位

“堵”

图108 “堵”

(二)分娩期 臀位分娩的关键在于胎头能否顺利娩出,儿头娩出的难易,与胎儿与骨盆的大小以及与宫颈是否完全扩张有直接关系。对疑有头盆不称、高龄初产妇及经产妇屡有难产史者,均应仔细检查骨盆及胎儿的大小,常规作B超以进一步判断胎儿大小,排除胎儿畸形。未发现异常者,可从阴道分娩,如有骨盆狭窄或相对头盆不称(估计胎儿体重≥3500gm),或足先露、胎膜早破胎儿宫内窘迫脐带脱垂者,以剖宫取胎为宜。

待产时应耐心等待,作好产妇的思想工作,以解除顾虑,少作肛查,以免造成胎膜破裂。勤听胎心音,尤其在破膜时,应立即听胎心音,并检查有无脐带脱垂。

臀位阴道分娩,有自然娩出、臀位助产及臀位牵引等三种方式。自然分娩系胎儿自行娩出;臀位助产系胎臀及胎足自行娩出后,胎肩及胎头由助产者牵出;臀位牵引系胎儿全部由助产者牵引娩出,为手术的一种,应有一定适应症。后者对胎儿威胁较大。

臀位接产的关键在于儿头的顺利娩出,而儿头的顺利娩出有赖于产道,特别是宫颈是否充分扩张。因此当胎膜破裂后,儿臀或儿足出现于阴道口时,用一消毒巾盖住,每次阵缩用手掌紧紧按住使之不能立即娩出(图108)。目的是使产道充分扩张。“堵”时用力要适当,忌用暴力,直到胎臀显露于阴道口,或检查宫口确已开全为止。“堵”的时间一般需30分钟~1小时,初产妇有时需堵2~3小时。

1.盘腿臀位和足位助产法

经过“堵”,足位最后将成为盘腿臀位。当胎儿自行娩出至臀部时,接产者以双手握住胎臀,拇指放在胎儿骶部,四指围绕髋部(图109),一面轻轻向下牵引,一面将胎背引向前方,以助胎肩循骨盆入口的斜径

握胎臀法

图109 握胎臀法

或横径入盆。当脐部娩出时,应将脐带向下牵出,以免因绷得过紧而影响胎儿娩出或发生脐带断裂。然后再将胎背转向侧方,边转边向下牵引,使双肩峰间径与骨盆出口前后一致。当前肩达耻骨联合下方时,可将胎身上举,使后臂及后肩先娩出(图110),再放低胎身,娩出前臂及前肩(图111)。双肩娩出后,将胎背再向前方旋转,使胎儿跨伏于接产者左前臂(或右前臂)上,将食指伸入儿口内(或将食、中二指分置儿鼻两侧面颊部),以保持儿头俯屈,指尖应顶向上腭,切勿钩住下颌牵拉,以免造成下颌骨脱臼或软组织创伤。术者以另一手食、中二指分置儿颈两旁,钩住儿肩向下(向地面方向)缓缓牵引,另由助手在宫底施压,助儿头进入骨盆腔(图112)。同时,助手应注意保护会阴以免娩头时造成会阴裂伤,每阶段要求产妇能很好配合,完全放松,以利儿头入盆(产前应解释清楚,并练习张口呼吸运动)。当枕部出现于耻骨弓下方时,即将儿身上举,使儿头的颏、面、额及顶部相继自会阴部娩出(图113)。

为了防止胎儿发生严重窒息,在脐部娩出后,应争取在8分钟内娩出胎儿。但应避免因过于紧张而操作粗暴,伤害胎儿。

2.伸腿臀位助产法

娩出后臂后肩

图110 娩出后臂后肩

娩出前臂前肩

图111 娩出前臂前肩

后出头娩出助产法

图112 后出头娩出助产法

上举儿身,娩出儿头(左手食、中二指分置两侧颊部)

图113 上举儿身,娩出儿头(左手食、中二指分置两侧颊部)

儿臀娩出时,接产者用双手四指放在胎儿骶部,拇指压住胎儿大腿,紧靠产妇外阴部。随胎体的娩出,可略将儿臀上举,双手仍紧靠外阴部,使儿腿伸直不脱出,以压住交叉于胸前的双臂,使其不能上举,同时,由于胎儿的胸廓、双臂加上双腿的总容积较儿头容积为大,因而可使软产道得到充分扩张,有利于儿头的顺利娩出。

在儿体娩出过程中;应将儿背渐向左方旋转,使前肩达耻骨联合下,再按前法娩出双肩及儿头(图114)。

伸腿臂位助产法

图114 伸腿臂位助产法

(三)意外情况的处理

1.胎头娩出受阻 应冷静地检查胎头是否已入盆,若尚未入盆,可将胎背向侧方旋转再牵引,使头的前后径沿骨盆入口的斜径或横径入盆,然后再将胎背转向前方,按前述方法娩出儿头。

2.胎臂上举 在儿头前方(前举臂)助产者可沿儿背伸手入阴道,经肩能达上举臂的肘部,向下用力,使手臂屈曲沿胎儿面部前方滑下娩出(图115、116)。注意切勿牵位胎儿上臂,以免造成肱骨骨折。

沿儿背伸入产道达肘部将前举臂牵下

图115 沿儿背伸入产道达肘部将前举臂牵下

前举臂(右臂)娩出侧面示意图

图116 前举臂(右臂)娩出侧面示意图

3.上举臂在儿头后方(后举臂) 必须先将其移至胎头的前方才能娩出。可将儿体向后举臂所指的方向旋转,因胎臂紧贴阴道壁,转动起来较慢,而胎儿则可较快地转动,故当胎儿头随儿体的旋转而转动时,后举臂多即移向面部的前方(图117、118),然后可按前举臂娩出法娩出之。

将儿体向后举臂后指的方向旋转

图117 将儿体向后举臂后指的方向旋转

后举臂(左臂)娩出示意图

图118 后举臂(左臂)娩出示意图

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