颅内出血

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新生儿颅内出血系由缺氧或分娩时产伤引起,可致新生儿窒息与死亡。

一、原因

(一)缺氧 胎儿在宫内缺氧,导致胎儿血氧浓度降低,引起脑及脑膜充血水肿,同时胎儿血中二氧化碳浓度增高,使毛细血管壁的通透性增加,致使血液外渗。未成熟儿血管弹力纤维发育尚未完善,缺氧时血管通透性增加,而且初生后1~3天内凝血因子有比较明显的下降,所以发病率比足月儿高。

(二)产伤 由于分娩过程中的机械性损伤所致,如产钳术、胎头吸引、臀位后出胎头困难等,头颅被挤压,导致颅内血管破裂。此外如分娩过速,由于外界压力的迅速变化亦可引起新生儿颅内出血

二、病理

内出血可发生在颅内各部,若因缺氧如胎盘功能减退、前置胎盘、胎盘早期剥离、脐带脱垂、产程延长等引起而无产伤者,出血部位多为脑室壁上的末梢静脉及脉络丛毛细血管,常表现为蜘蛛膜下腔,脑室内及脑实质中的红、白细胞外渗及点状出血。有时可发生在软脑膜,一般无血管破裂。若因产伤引起者,则以大脑镰小脑幕撕裂造成的硬脑膜下出血为主。

三、临床表现与诊断

临床表现按损伤部位及出血的多少而不同。临床症状以窒息、兴奋及抑制状态相继出现为特征。

(一)窒息 多数新生儿出生后就有程度不同的窒息或呼吸障碍,阵发性青紫,主要以苍白窒息为特征。

(二)兴奋期 新生儿窒息经过复苏后数小时,出现呕吐、高声尖叫、呼吸不规则(缓慢或暂停)、吸吮吞咽反射消失,继之出现阵发性或强直性痉挛,并伴有斜视眼球震颤眼睑下垂、囟门饱满、项强、膝反射及浅反射均亢进。

(三)抑制期 若病情继续加重,则由兴奋转入抑制。但在某些严重出血者,出生时呈苍白窒息,可以不出现兴奋期,而呈嗜睡状态,甚至昏迷、不食、肌肉瘫痪、呼吸变慢、心音弱而不规则、肢冷、深及浅反射消失。重者在昏迷期死亡。

检查时,可发现患儿面色苍白口唇青紫、呼吸快而不规则,有时囟门膨出,颈部强直局部瘫痪、肌张力减低瞳孔大小不等或有斜视、眼球震颤及眼睑下垂等。可用B超及CT进行诊断。

四、预防及治疗

颅内出血常能引起中枢神经损伤,严重时能导致瘫痪、癫痫脑积水、智力发育不全甚至死亡。应积极预防,对未成熟儿,难产、手术产及产时曾有窒息的新生儿,应在娩出后特别注意护理和保暖,并肌肉注射维生素K34mg,每日2次,共2~3天,以预防出血。一旦发生,必须抓紧时机尽快治疗。

(一)防止继续出血 保持病儿安静,避免扰动,头肩略垫高,给镇静药如苯巴比妥钠5~7mg/公斤体重/次肌肉注射,或水合氯醛60mg/公斤体重/次肛门内注入,可交替使用,6~8小时一次,单纯为镇静用剂量可缩小,为解痉用剂量可稍大,或用安定每次1~2毫克肌注。对躁动不安,有惊厥抽搐者,可用冬眠药物。此外给维生素K110mg肌注,每日1~2次,连用2~3天,促进血液凝固。给维生素C100-300mg,每日一次,以降低毛细血管脆性和通透性,出血严重者可给6-氨基已酸1g深于5~10%葡萄糖100ml静脉点滴,严重病儿可输入少量新鲜血或血浆(10ml/公斤体重)促进凝血。

(二)降低颅内压 颅内压增高明显,有脑水肿症状时,可静脉缓慢注射脱水剂,如20%甘露醇10-20ml,25%山梨醇10~20ml或50%葡萄糖20ml静脉点滴,4~6小时后可酌情重复应用。但在疾病早期或颅内有继续出血倾向时,须慎用脱水剂,以免加重出血。

(三)纠正酸中毒 尤其有呕吐、抽搐、高热时,容易出现酸中毒。

(四)预防肺部感染 应及早使用抗生素。

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