慢性肺源性心脏病

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慢性肺源性心脏病,简称肺心病,是由于慢性肺组织疾患所引起的肺循环阻力增加,肺动脉高压,进而引起右心室肥厚、扩大、甚至右心哀竭的心脏病。根据国内近年的统计,肺心病平均患病率为0.46%,患病年龄多在40岁以上,随着年龄增长而患病率增高,急性发作以冬、春季多见,是一种严重危害老年人健康的常见病、多发病,应积极进行防治。

[发病原因]

按原发病在支气管与肺组织、胸廓和肺血管的不同,可分为三类:

1.支气管肺疾病。以慢支并发阻塞性肺气肿最为多见,约占80%~90%,其次为支气管哮喘支气管扩张、重症肺结核、尘肺及先天性肺囊肿所并发的肺气肿肺纤维化。其他如慢性弥漫性肺间质纤维化、恶性肿瘤等则较少见。

2.胸廓运动障碍性疾病。较少见,严重的脊椎后、侧凸、脊椎结核类风湿性关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后等造成的严重胸廓或脊椎畸形,可引起胸廓活动受限,肺脏受压,支气管扭曲或变形,导致排痰不畅,肺部反复感染、并发肺气肿或肺纤维化,使肺血管阻力增大,肺动脉高压,进而发展为肺心病。

3.肺血管疾病。甚少见,累及肺动脉的过敏性肉芽肿病、广泛或反复发生的多发性肺小动脉栓塞及肺小动脉炎,以及原因不明的原发性肺动脉高压症,均可使肺小动脉狭窄阻塞、引起肺动脉高压和右心负荷加重,而发展成为肺心病。

中医认为,“肺胀而咳,或左或右不得眠,此痰挟瘀血碍气而病”。本病的发生,多因久病肺虚,痰浊潴留。肺与心脉相通,肺气辅佐心脏运行血脉,肺虚治节失职,久则病及于心,使痰浊水饮与瘀血互为影响,每因再感外邪诱使病情发作加剧。

[临床表现]

本病以咳嗽、咯痰、气短心悸心力衰竭为主要表现。在临床上,大致分功能代偿与失代偿两期。

肺、心功能代偿期(包括缓解期):此期主要是慢阻肺的表现。慢性咳嗽咳痰气喘,活动后可感心悸、气促明显,乏力和劳动时耐力下降。偶可见下肢轻微水肿,下午明显,次晨消失。

肺、心功能失代偿期(急性加重期):肺心病患者急性加重期的临床表现,有的以呼吸衰竭为主,也有以心力衰竭为主,或两者并重。表现为呼吸衰竭为主者,急性呼吸道感染为常见诱因,出现呼吸困难紫绀,还可出现神志淡漠、肌肉震颤嗜睡昏睡等症状;以右心衰竭为主,病人心悸,心率增快,呼吸困难及紫绀进一步加重,上腹胀痛食欲不振少尿,颈静脉明显怒张,肝肿大伴有压痛,下肢浮肿明显,并可出现腹水。也可出现各种心律失常,特别是房性心律失常。

[预防措施]

1.积极防治呼吸道疾病。急性呼吸道感染常诱发肺、心功能衰竭,导致死亡,故应积极防治感冒。并应积极防治急、慢性支气管炎,重症肺结核、支气管哮喘等肺部疾病,阻止其发生和发展为肺气肿、肺心病。

2.改善环境和劳动卫生。在农村开展防烟、防尘工作;在工厂、矿山搞好通风和防尘等措施,减少支气管炎和尘肺的发生。

3.增强体质,提高抗病能力。积极参加体育锻炼,如练太极拳、气功和一些保健操,以增强体质,提高机体免疫力,减少感冒的发生。

4.冷水摩擦。开始先用手摩擦头面及颈部,每日3次,每次约10分钟。一周后用毛巾浸于冷水中,绞干,同样方法用毛巾摩擦头面及颈部,每日3次。体质及耐寒能力较好者,则摩擦四肢,甚至做全身冷水摩擦。天气转凉,再恢复头面及颈部摩擦。锻炼最好从夏季开始,要求病员在冬季仍用冷水摩擦面部,不能支持者改用温水洗脸,但勿用热水,次年春天恢复上述耐寒锻炼。

5.呼吸锻炼。主要为腹式呼吸,增加膈肌的力量,使呼吸时横膈活动度增大,达到改善肺脏的通气。方法是:立位,一手放胸前,一手放腹部,作腹式呼吸。吸气时尽力挺腹,胸部不动,呼气时腹部凹陷。按节律进行呼吸,吸与呼的时间比,按1∶2或1∶3进行。用鼻吸气,用口呼气,呼气时口唇缩拢作吹口哨样。

6.扶正固本。中医认为在缓解期应常服扶正固本的中药,采用益肺、健脾、补肾的中药或中成药进行调理。可在医生指导下服用玉屏风散、六君子丸金匮肾气丸七味都气丸、金水宝、参蛤散等中成药,或在辨证指导下用汤药进行调理,以增强正气,提高抗病能力。

7.生活调摄。注意保暖,避免受寒,忌烟酒及辛辣、生冷、肥甘、咸、甜之品,以免助湿生痰,加重病情。有水肿者应低盐或无盐饮食。

[治疗方法]

1.积极控制呼吸道感染。呼吸道或肺部感染是诱发呼吸衰竭的常见原因,控制感染对改善通气与换气功能,减轻心脏负担有积极的作用。肺心病患者大多长期应用过抗感染药物,为抗菌素的选用带来一定困难,可选择广谱抗菌素,必要时根据痰培养及药物敏感测定选用抗菌素。

2.保持呼吸道通畅。主要是解痉平喘、清除积痰。可选用氨茶碱0.1~0.2克,每8小时1次;或博利康尼(间羟舒喘灵)2.5~5毫克,每日3次,解痉平喘。祛痰剂可选氯化铵每次0.3~0.6克,每日3次;或必嗽平,每次8~16毫克,每日3次;或α—糜蛋白酶的溶液气管吸入或滴入。对神志恍惚昏迷患者,可考虑采用气管插管或气管切开人工气道。

3.氧疗。低浓度持续吸氧是慢性呼吸衰竭患者氧疗的较合理方法。鼻导管给氧是一种简便实用的低浓度给氧方法。导管宜柔软,尖端或前端侧开有小孔以分散气流冲力,保护粘膜。

4.增加通气量。通气不足伴有明显缺氧及二氧化碳潴留,应用氧疗的同时,可考虑应用呼吸兴奋剂。以尼可刹米(可拉明)最为常用。首次用2支(0.75克)静脉推注作为冲击剂量,继以5支(1.875克)加入5%葡萄糖溶液500毫升中静脉滴注。临床应用呼吸兴奋剂12小时无明显效果,则应考虑做气管插管或切开,加用机械呼吸。

5.利尿剂。对肺心病心衰在积极控制感染,改善呼吸功能后,一般不需使用利尿剂和强心剂。故肺心病心衰应用利尿剂,应持谨慎态度。宜选用缓和的制剂,小剂量,短疗程。对中度水肿可用双氢氯塞嗪(双氢克尿噻)25毫克,每日1~3次;需要时可加保钾利尿剂如氨苯喋啶50~100毫克,每日1~3次。对重度水肿可临床用速尿20毫克肌注或利尿酸钠25毫克,稀释后静脉缓注,亦可用同量口服。

6.强心剂。肺心病人由于慢性缺氧及感染,对洋地黄类药物耐受性很低,疗效差,且易发生心律失常,强心剂的剂量宜小,一般约为常规剂量的1/2~2/3量,常用西地兰0.2~0.4毫克加于25%葡萄糖液20毫升中静脉缓慢推注。应用指征是:(1)感染已被控制,呼吸功能已改善,利尿剂不能取效而反复浮肿的心力衰竭病人;(2)以右心衰为主要表现而无明显急性感染的诱因者;(3)出现急性左心衰者。

7.血管扩张剂。血管扩张剂酚妥拉明(苄胺唑林)对部分顽固性心衰者可起到降低肺动脉压,改善心力衰竭的作用。使用时可用酚妥拉明10~20毫克加入10%葡萄糖液500毫升内静滴。

8.中医辨证论治。痰蒙神窍,表现为神志恍惚、谵妄烦躁不安表情淡漠、嗜睡、咯痰不爽者,可选涤痰汤加减(制半夏10克、制南星10克、陈皮10克、枳实10克、茯苓15克、人参10克、石菖蒲10克、竹茹10克、甘草6克、生姜3片)以涤痰开窍;肺肾气虚,表现为呼吸浅短难续、声低气怯、甚则张口抬肩、不能平卧、咯痰不利、胸闷心慌,宜用平喘固本汤加减(党参15克、五味子10克、冬虫夏草10克、胡桃肉10克、沉香10克、灵磁石15克、苏子10克、款冬花10克、法半夏10克、橘红10克)以补肺纳肾,降气平喘;阳虚水泛,表现为面浮、下肢肿、甚则一身悉肿、心悸、喘咳、尿少畏寒者,宜选真武汤加减(炮附子10克、白术10克、茯苓15克、芍药10克、生姜3片、车前子10克)以温肾健脾,化饮利水。

9.加强护理,防止突变。对本病重症患者,应加强护理,认真观察病情,如年老体弱痰多涌盛者,宜经常轻拍患者背部,促进排痰或揉按天突、丰隆等穴,以豁痰利气。昏迷患者宜注意口腔清洁,勤翻身擦背,注意吸痰,防止窒息

10.单方验方。葶苈子粉3~6克,装胶囊,每日3次,食后分服,用于咳喘痰涌之症。万年青根12~15克,红枣5枚煎服,用于喘悸水肿。

11.针灸疗法。对咳嗽痰多者,取肺俞、太渊、章门、太白、丰隆穴平补平泻,水肿者针水分、气海、三阴交,有一定治疗效果。

12.其它方法。杏仁胡桃肉各60克,共研为细末,加生蜂蜜少许调服,每日3次,每次用药3克,适用于肺肾气虚者;百合枸杞子各250克,研细末蜜丸,每日3次,每次10克,适用于肺肾阴虚者;紫河车一具焙干研末,每服3克,日3次,适用于脾肾阳虚者。

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