慢性肝炎案

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北京中医药大学教授  刘兴志

患者,男,34岁,干部,四川人。罹患慢性乙型肝炎10余载,肝功时有波动,近2年以来ALT持续上升,HBsAg始终阳性。经常感觉腹胀肠鸣,纳谷不馨,食油腻胃中不舒,偶有恶心,喜热饮食,怕食生冷。两胁隐痛不适,精神疲倦,不耐烦劳,大便溏泄,腰酸腿软,性欲低下。患者曾多方医治效果不显,痛苦万状,方来求诊。询之,曾服清热利湿、解毒降酶之剂,口苦、尿黄等好转,但畏寒肢冷;服疏肝理气,活血化瘀之剂,胁痛略减,但气短神疲;服益气健脾,和胃降逆之品,虽精神稍充,大便成形,胃中稍舒,但终不能愈。ALT依然异常,HBsAg仍阳性。观其面色灰黄面晦暗,消瘦。可见肝掌蜘蛛痣。舌紫暗,白苔而腻,脉沉弦而滑。症见:神疲倦怠,嗜卧多梦;纳呆腹胀,胃中痞满,恶心欲吐,偶有口苦,眩晕耳鸣;胁肋隐痛,胁下痞块,腰脊酸痛,腿软沉重,性欲减退,夜尿1??? 2次,小便清或淡黄,大便溏泄,晨必临厕,便急时不能自控,畏寒肢冷。实验室检查:  ALT500u,Bil 3.4mg/dl,HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBc(十)。诊断为:慢性活动性乙型肝炎。中医认为,属于肝肾虚损,脾虚失运,痰湿内阻,血气瘀滞。治宜温养肝肾,益气健脾,疏肝散结,解毒除湿。

处方用药:①选择“温阳补气”之鹿茸为君,辅以黄芪、硫磺、大枣胡桃甘草干姜等;②选择“清热解毒、化湿散结”之大黄黄芩石膏绿矾铜绿。辅以行气的青皮、川栋子等。以上诸药炼蜜为丸,每丸重3g,每日2次,1次1丸,早晚分服。并用下方煎汤送服丸剂。茵陈15g,补骨脂15g,肉豆蔻1 5g,吴萸10g,五味子6g,杜仲15g,元胡10g,半夏10g,菟丝子12g,柴胡15g。水煎服,日1剂。

复诊二:服药后精神渐爽,胁痛除,大便已成形,未见夜尿,二便控制,腰背脊痛止。尚觉食油腻后胃中不舒,苔白质暗,脉沉缓滑。仍用上方加炒山楂15g、鸡内金10g。水煎汤剂送丸药,早晚各1丸。

复诊三:服药月余,适逢天气变暖,口角生疮,舌尖边有溃破、疼痛。舌质偏红,白苔少津,脉略数。药虽对病,但方中温热之品伤阴助热,虚火上炎。乃拟三方封髓丹加减:南沙参15g,生地12g,麦冬10g,砂仁10g,黄柏10g,炙甘草10g。嘱其每日服丸药1丸。

复诊四:服上方后,口舌溃疡基本治愈,仅舌边一处尚未痊愈,大便略稀,精神尚佳,食谷渐香,试服油腻之物亦未不舒。小便略黄少,伴有下肢酸沉。舌上津液已复。改拟益气养阴以扶阳;健脾燥湿兼清热以祛湿热。药用:南沙参15g,生地12g,麦冬10g,白术12g,黄柏10g,牛膝12g,水煎服,日1剂。早晚分服,各送丸药1丸。

服荮期间患者治病心切,自以为服药后症状明显减轻,精神渐增,大便已恢复正常。以为病情一定会好转,便去医院化验,结果“大三阳”非但没改变,ALT反而上升,焦虑万分,几乎失去治病的信心。次日前来肝病专家门诊咨询。

复诊五:患者服药后出现谷—丙转氨酶升高,而自觉症状却明显减轻。其实从病情的反映看,除ALT升高之外,患者还出现了口舌生疮,小便黄少及腿酸的反应。这是机体驱邪外出,正邪斗争的—种反应。从“免疫学说”观点讲,是激活免疫细胞的反应,是疾病趋于好转的反应。临床证明,肝炎在治疗中,凡出现反跳者,病易治愈。反之效果并不佳。病人了解情况,心中安定。并嘱其继续服药。

复诊六:患者来诊欣然告之曰:我按医生嘱咐,继续服药2个多月。化验结果:ALT已恢复正常,HBsAg、HBeAg转阴。精神充足,饮食如常,吃高蛋白及油腻食物,胃中也不难过,大便每日1次,成形。肝区亦不痛,干点活也不觉累。观其面色红活,精神爽,心中悦。舌苔薄白,舌质红润,脉象缓和,较前有力。药已中病,效果显著,虑其慢性乙型肝炎此乃顽疾,嘱其继续单独服用丸剂至半年,以观后效。经随访,患者安然无恙,一切如常。

【医生甲】什么是慢性肝炎?属中医哪些病?

【老师】讲 凡肝脏的炎症,组织学及生化的异常征象,持续超过6个月,病情无变化,或肝内有活动性炎症变化者,称之慢性肝炎。包括慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、慢性重型肝炎、肝硬化。属于中医“胁痛”、“黄疸”、“虚劳”、“瘟疫”、“症积”等范畴。

【医生乙】何谓两对半?有何临床意义?伺,谓摯笕魯?撔??? 三阳”?

【老师】讲 表面抗原(HBsAg)、表面抗体(抗-HBs)、核心抗体(抗-HBc)谓两对半。其中HBsAg、HBeAg、抗-HBc三者阳性者为“大三阳”;HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性者为撔∪??? 阳”。

①表面抗原(HBsAg):标志感染乙肝病毒,是乙肝病毒的外壳蛋白,本身不具有传染性。可见于急性乙肝的潜伏期,或急性乙肝患者。超过半年仍阳性,可为乙肝病毒携带者,或慢性乙肝患者。

②表面抗体(抗桯Bs):是保护性抗体。常在乙肝恢复后期出现。抗-HBs阳性,说明人体感染过乙肝病毒或接种过乙肝疫苗,机体产生了抗体,对乙肝病毒产生抵抗力,一般不易再感染乙肝。表示疾病处于恢复期。

③e抗原(HBeAg):机体被乙肝病毒感染后,e抗原常于表面抗原出现的同时或其后数天出现,HBeAg阳性,说明乙肝病毒复制活跃,是有传染的重要标志。如果HBeAg持续阳性,表示病人易发展为慢性乙肝。总之,HBeAg阳性的人,肝脏在病理上会有改变。

④e抗体(抗-HBe):紧随着HBeAg的消失而在血液中出现。表示病人已产生抑制或排出病毒的能力,也表明病毒复制已减少,传染性降低,是病情将恢复的良好趋势。

⑤核心抗体(抗HBc):一般在HBsAg出现后2?周,抗??? HBc呈阳性,表示最近或过去有乙肝病毒感染。用放射免疫测定法(RIA)检测抗-HBc1:4000以上阳性者为高滴度,表示人体内乙肝病毒处于复制活跃阶段,传染性强。反之抗-HBc滴度低,表示过去有乙肝病毒感染,传染性不大。

“大三阳”比“小三阳”在病毒复制上活跃,传染性亦强。

【医生丙】中医对慢性乙肝的认识?

【老师】讲 中医认为,疾病的发生,是由于人体正气不足,邪气乘虚而入,因此中医有句名言“邪之所凑,其气必虚”。(《内经》)即使是传染性极强的疫疠之气,能否受其感染,也取决于人的正气充足与否,故《素问·刺法论》云“不相染者,正气存内,邪不可干”。从“伏气学说”沦述,也充分体现了正气在发病过程中的主导作用。“伏气”者即指人体感受邪气可以不立即发病,而潜伏于体内,即“邪气留连”,待正气虚时而发病。若人抗力强,正气旺盛,被乙肝病毒感染后,很快被人体所产生的抗体中和,使感染中止,病毒被消除。反之则细胞继续受损,表现为慢性活动性肝炎。

由此可见,人之正气,实质上是指人体抗病的能力。从本案实例可知,人体之所以能抗病,关键是阳气充足与否。现代医学认为,肝炎属免疫性疾病。由于肝炎病毒侵犯人体,造成免疫功能失调而发病。据现代免疫学研究,补气、补阳药能产生抗体,而补血、滋阴药则能延长抗体。大量临床资料证明,导致慢性肝炎、乙肝迁延不愈的机理,足由于人体阳气虚弱。罹患肝病,定位白当在肝,责之脾肾。因此,乙肝病毒首先抑制肝的阳气,使肝阳不振,郁而不伸,进而导致脾肾阳虚。故明张景岳指出“五脏之伤,终必及肾”。正气既虚,邪气(即湿热疫毒)留恋,致病缠绵,病情反复不愈,终至虚者益虚,邪恋益深。所以要谨守“病机”,随证治之。治宜温肝补阳法,使阳气振奋,抗邪外出。临床发现,一旦用了补阳振奋之剂,阳气得以振奋,与邪发生激烈交战,交战期间可能会出现一些反应,检查指标一过性升高,甚至大幅度上升,如ALT、HBsAg及HBeAg,同时伴有明显的湿邪蒸腾见症,为舌苔腻、纳食减少、尿黄烦躁等症,或出现燥热伤阴,口舌生疮、头眩晕等症,本案皆见到,可在服丸药的同时,辅以汤剂调整。本案在治疗过程中曾选用三才汤,益气养阴以润燥,滋阴以配阳;选用三妙以清湿热;封髓丹祛除虚火以治口腔溃疡。本方所配制的丸药,恰恰符合本病病机,既可扶正,又可清热利湿,因此在消除症状、增强免疫、促进HBsAg、HHeAg转阴等方面,效果显著。反之,若不出现邪正交争的激烈局面,只是邪正处于僵持的局面,病邪难以消除,疾病自然迁延难愈。

若所用中药仅停留在一般扶正,平庸力薄则难以激发免疫细胞与邪抗争;若只去病理产物,或只抓中转环节,尽用清热解毒、利湿、破气破血之剂,而未抓住疾病之根本,反至徒伤正气,愈治愈烈,为此下去,非但无功,终会造成“虚者益虚,邪留愈深”。

【医生丁】造成脏腑失调的机理是什么?

【老师】肝为五脏之一,“体阴而用阳”。肝主“疏泄、藏血”功能的正常发挥,全赖肝之阳气的作用。五脏之功能无不依赖以气,气属阳,是发挥功能的原动力,是维持人体生命活动的基本物质。若肝之阳气充足,则疏泄正常,气机流通,血气乎和。

若肝阳虚乃相火不足。人身于肝脏、胆腑、肾及三焦均有相火,皆发动于肾之命门,(难经)指出撟筲觯也辔??? 门”。肾阳寓于命门之中,为先天真火,是肾脏生理功能的动力,是人体热能之源泉,主一身之阳气。中医认为,肝肾同源,又称“乙癸同源”。肝内所藏之相火即肝之阳气,是维持肝脏功能的动力。若肝阳虚,相火不足,病由肝及肾,谓之“子盗母气”,而导致肾阳不足,出现肝肾阳虚。治疗上除温补肝肾之阳以外,尚可根据“虚则补其母”之意,补肾即所以补肝者也。

由于肝阳虚不能疏土,出现脾不健运,胃失和降,脾胃气机失和之表现。另外,肾为“先天之火”,脾为“后天之火”,脾阳要发挥正常作用,需要得到“命门之火”的温养和协助,谓之广义的“火能生土”。而“先天之火”又需要得到“后天之火”的不断补充。若火衰而脾运不足,则湿浊内生,血气受阻,气机不利,终至痰湿血气凝滞。

综上所述,病之本在肝阳虚,相火不足。由于肝与肾在生理上相互促进,在病理上又相互影响,进而疾病由肝及肾致命门火衰,肝肾既虚,—则木不疏土,二则火不生土,导致脾阳不振,运化不足,最终产生湿痰血气凝滞之病理产物。

【医生戊】本案所用之药有何特点?

【老师】该药组方独特,与目前我国治肝病的中成药相比,有所不同,其特点有二。

①选鹿茸为君,配以黄芪硫黄等药。鹿茸:据现代免疫学研究,具有增强免疫,产生抗体的作用。味甘咸性温,入肝肾二经,具有壮阳补肾,益精,强筋骨,调冲任,托毒外出等作用。黄芪:张锡纯所著《医学衷中参西录》载,“肝阳虚,脉左关太弱,肝阳不振,投以黄芪。其性温升,肝木之性亦温升,有同气相求之意,故为补肝之主药”。李时珍谓黄芪为“疮家圣药”,很有可能具有促进肝细咆再生作用。硫黄:张锡纯谓,硫黄擅治下元虚冷。临证运用时,在《医学衷中参西录》记载最详,初服绿豆大,继之黄豆大,可累计服至数十克至数百克,而无任何不良反应,且效果甚佳。张锡纯自谓,“乃余之创见”,目的以鹿茸为君组方治疗肝炎尚属罕见。这是本方用药突出特点之一,也正符合上述之病机。

②选用铜绿绿矾生石膏大黄黄芩清热解毒,则是本方用药之另一特点。尤以选用铜绿、绿矾更为特殊。二药皆入肝胆经。据考证,铜绿性子、味酸涩,具有祛风明目,解毒杀虫,疏肝散结功效。道家推崇此药长服则轻身延年。现在医学认为铜对肝细胞有激活修复功能,对肝炎病毒有抑制作用。铜元素主要储存在肝内,主要在十二指肠近端被吸收,除一部分以肝铜蛋白的形式储存在肝脏外,另一部分合成铜蓝蛋白,输入血液以满足各器官组织对铜的需要。铜主要从消化道排出,以胆汁及消化液中排出较多。与绿矾配合,清泄湿热,解毒散结。《金匮要略》载。硝石矾石散”治疗女劳疸,湿热兼瘀之黄疸。此种配方正合古意,并不俗套。

此外,本方尚有胡桃滋肾以配阳;尚有苦寒辛热之药相伍,以达辛苦升降之目的。

总之,本方在实践的基础上,遵古并不泥古,寓有新意,是治疗肝炎的新药。

本方是已获准字号的中成药,曾治疗千余人,其效果公认,值得深思。是否慢性乙型肝炎的基本病机是由于肝阳虚所造成,值得进一步探讨。

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