拟张令韶《伤寒直解》辨证歌

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辨表分寒热 昼夜头疼浑不了(先提清表分),身热脉浮邪在表。病症看来似一般,表寒表热须分晓(点出眉目)。或有汗,或无汗,汗少汗多且莫管。只就脉浮中,分出两条线(是最当着眼处)。表寒浮紧或兼弦,表热浮数兮,或兼滑长与弦缓。寒者身疼惯怕寒(以下旁证之),频求衣被遮温暖;热者虽然也畏风,无风便欲开帷幔。寒不渴兮热或渴,寒舌白苔热黄泽,寒者口和热口苦,寒减食兮热能食。表寒散以辛温味(收束),表热辛凉非一例。表寒切勿先消食,惟恐引邪入里去;表热切忌是辛温,变成燥热为难治。

辨表分虚寒虚热 头痛脉浮(表也)或兼大兼弦,或兼数兼弦,按无力(虚也),表分虚同寒热别。表若虚寒必恶寒,屡进辛温汗难出(若用辛凉,必致汗多而近于亡阳矣。)气扰翻教身体麻(此下言辛温之后变象),或大热兮或微热,胸前微满且欲呕,口淡或渴或不渴。表如虚热口亦淡,必兼微渴思润泽。服过辛凉身反痛,舌形定现微苔色(此下是服辛凉后变象)。不论大汗与无汗,但查热势加猖獗。两症皆须补益来,寒加姜桂(宜用桂枝汤加 、术,甚则加人参、干炮姜之类;如血虚,无汗可加当归红花和其阴血。)热芩柴(宜柴、芩、归、芍、 、术之类,甚则加人参。)

辨里寒 里寒脉沉紧,或兼缓与迟。恶寒骨节痛(五字是表证),表症似而非。胸腹满痛且欲呕,或吐或利俱有诸。或热或不热,手足指冷厥。喉有冷涎苔白滑,或如猪腰或茶褐。此宜桂枝汤去芍加干姜,里寒温补是良方,甚则加桂、附,可以复其阳。

辨里热 里热脉沉数(主脑),或缓滑以长。无论其神昏与清,无论其身热与凉,唇焦齿黑 语现,舌短苔黑或起芒。裂破出血反不渴,或渴饮冷小溲长。或利清水或便鞭,声音洪厉力气强,狂发登高弃衣走,否且循衣而摸床。

面目或赤或不赤,其色垢浊如薰黄(即不赤亦面垢)。此宜芩、连、石膏类,甚则芒硝大黄

辨里虚寒 里若虚寒者,脉必沉而缓(主脑),微细按无神,救之惟愁晚。手足常四逆,面色青黑黯。渴而不欲饮,但觉口中淡,惟喜极热汤,稍解胸中满。或呕或吐或下利,或不大便心下悸。心烦喜躁不思食,蜷卧恍惚每独语。

舌带淡黑色,或如猪腰或糙米,或白苔而润,或无苔而燥,短缩不能伸,望之萎且槁。理中四逆急温之,否则神昏汗脱了。

辨里虚热 欲知里虚热,脉沉而数按无力(主脑)。身热退不净,口渴神恍惚,与汤则饮之,不与亦不讨。有时思食来,食到便先饱。舌上略觉燥,得汤燥即好;或有微苔或无苔,或淡红色如桃腮。此为里分少津液,泻心、导赤佐生脉。

辨假虚寒 脉沉细兮或缓长,出则迟兮入则疾(主脑),或伏筋骨按有力。口中不渴舌燥短,不但身凉且四逆。

神昏谵语口目动,状若惊风作痉厥。或利清水或不便,解下或如烂桃色。人事不知歌且哭,身轻偏自能起立(大证据)。

或吐蛔虫口苦辣,小便行时长且赤。此是虚寒假症现,应须解毒和凉膈。

辨假实热 脉弦而大或洪数,无奈按之全不见(主脑)。任他热势如燎原,真底实板已先现。苔白或黑短不燥,或如猪腰或米糙。面目俱赤为戴阳,谵语发狂手足躁。或有汗兮或无汗,坐卧只求井中蹈。舌肿唇焦齿出血,渴饮汤水常不绝。内是真寒外假热,理中八味合生脉,煎成冷冻饮料代茶汤,庶几虚火归源得,误用芩连增躁渴(变成死症),庸师到此休饶舌。

辨渴 渴症须分寒与热,热者脉数而口苦(主脑),身热汗出喜冷冻饮料,或兼汤水百杯可(大证据)。此宜花粉与川连,加味参同伴白虎。虚寒而渴者,脉必细兼迟,即教洪且大,终是数而虚(主脑)。渴喜极热汤,稍温便嫌冷;有时思得水,仍复不能饮(大证据)。此宜生脉中,姜、附辛以润。又有汗下之后亡津液(着眼),生津之品始为得,不宜凉药不宜温,何况诸多辛与热。

辨舌 胃气现于舌,上有淡白苔。俗医漫消食,必致光无胎。调理到思食,苔白渐生来。君不见病有浓苔满舌者,忽然退去光而燥,乃为胃气绝之征,从此参详便分晓。又有大红舌色无苔者,君火之色浮于外,盛极将衰欲化灰(无病之人亦常有之,宜用附子。)引火归源才得退(舌色纯红,必肾气素虚之人,无他症而忽现此舌者,用附子引火归源固合。又若《敖氏伤寒金镜录》载纯红为将瘟舌,乃热畜于内而病将发也,不问何经,宜用透顶清神散搐鼻法,亦不可不知。)又有舌黑如淡墨,更不须分燥与湿,总归肾水克心火,阴盛阳衰须早识;除非黑起芒刺燥而裂,阳邪热结何消说。

辨虚寒舌燥 舌燥有多般,或淡黄,或淡白,或起微刺或灰色。更有望之如燥们之泽,其色或紫而或黑,必兼吐利而厥逆,神昏谵语词謇涩(舌燥而语言不清,因燥而下清可治。舌润而语言不清,所谓口虽欲言,舌不得前,死症也。)脉形微细定如丝(虚寒定案),或虽洪大终无力。急用生脉以养津,附、姜、苓、草和 、术(俗医谓五味味浓,多则用十余粒,少则七八粒,此不通之论,必须钱余方效。)

辨实热舌燥 实热舌燥先有地,或黄或黑起芒刺。即使苔轻偏破裂,必兼身热焦唇齿。渴喜饮冷面目赤,并无吐利与厥逆。 语便闭诸症现,洪数滑长脉可验,白虎承气随变换。

辨寒头痛 寒头痛脉浮而紧(主脑),或弦或沉更兼迟。恶风与寒四肢冷(大证据),头喜热物包裹之(更有刘河间论头痛属热者,亦恶寒喜热,缘热为寒闭,则其痛甚,热气流通,则痛止也,然止后必复作而益甚为验,脉亦必有异。)理中参入桂、天麻附子细辛重者加,少佐羌、防法亦精。

辨热头痛 热头痛脉浮而数,或滑而长亦有诸。口苦舌干渴欲饮,痛连风府与风池(大证据)。恶热其常恶风暂,此为风热症已显。羌、防、柴、葛、连翘、芩,甚则石膏用之验。

辨虚头痛 虚头痛脉弦而大,弦则为寒大则虚(主脑)。痛极不堪喜得按,日夜呼叫语声嘶(大证据)。其痛或专在额上,遍头皆痛亦有之。急宜参、苓、 、术加附子,此症失治危即死。

辨风寒骨痛 风寒骨痛脉弦紧(主脑),或迟而缓亦有准。身热恶寒手足冷(大证据),舌上白苔口不渴,拘挛遍体酸难忍,甚则上呕下利并。桂枝汤内用天麻,有湿去芍加附稳。

辨虚骨痛 脉弦而大数无力(主脑),或发热兮或不热。恶风兮拘急,口淡兮神思恍惚(大证据)。痛在骨节兮,服发散药而痛愈剧,此神气伤也,合用桂枝与 、术。大凡人身诸骨节,其数三百有六十,是神气之所游行而出入,君不见仲景新加汤,重用参、姜以复脉。

辨虚寒腹满 藏寒生满病(出《内经》),脉迟缓兮或沉紧,或虚大兮按无力(主脑)。腹满时减减又甚(证据出《金匮》),不欲食兮食即呕,或泄泻恶寒兮,而渴喜热饮。姜、桂、香砂温散之,不应再加参、术、 。

辨实热腹满 脉沉而实兮(主脑),或滑与长兼。腹满不减兮(证据),减亦不足言(二句出《金匮》)。大便虽解而不畅兮,或得解而少宽。腹满硬痛不可按兮,无吐晕等虚症之相参。此宜枳、朴以消之,甚则加大黄参其间。

辨虚寒不大便 大便不通群呼热,不知寒凝亦敛结。腹不满兮口不渴(疑案),白滑胎兮弦紧脉(定案)。此属虚寒无浪攻,照常饮食且从容(切不可饿),迟之一二十日后,温补足时气自通。

辨实热不大便 脉数有力长滑甚(主脑),烦渴腹满按之硬(证据),或潮热兮食即胀,时有浊气从后进,此为胃热宜下之,一有虚症须细审(大约实症一下即愈,一有虚症,便须细审,即必当下者,亦只用凉膈以微利之,解毒以和之,陶氏黄龙汤以补而下之。)

辨小便不通 小便不通分虚实,虚则三焦失其职,屡经利水不相合;此宜《金匮》肾气丸,治其三焦决渎官,象牙生煎服亦安。实者人素强,或好食热物,肺热不能通水道,以致膀胱成热结,宜用猪苓泽泻、栀、滑石。用后仍不效,须向膀胱寻外窍,《经》说毫毛是其应(《经》曰∶三焦膀胱者,腠理毫毛其应,是三焦主腠理,膀胱主毫毛,膀胱有出窍而无入窍,济泌别汁而渗入于膀胱者也。毫毛是其外窍,譬如水注,塞其上窍,则永不能出矣。如人不虚,利小水而仍不通者,宜发其汗,外窍通而内窍亦通,此所谓开鬼门也),改从发汗最为妙。又有动其胞中血,虚寒实热随症别,虚寒便温补,热则清热而养血,因症施方不可执。

辨呕 其人受暴寒(审因),或食生冷物,吐酸干呕(证据),平胃、正气合。脉滑胃有余(主脑),饮冷不喜热,服温热药呕愈甚(证据),黄连竹茹姜汁,兼虚参以参加入。脉或虚大数无力(主脑),呕吐清涎及冷沫(证据),胃虚不能容谷食,闻食即呕食反出,人参理中最为良,丁香、附子加亦得。脉滑有力症不虚,胸满按之痛愈剧(证据),合用朴、实与二陈,此谓中焦之呕从乎积(东垣语)。

辨吐蛔 热厥吐蛔蛔必多,神情清楚脉形和,随生随吐无烦躁,泻其湿热勿蹉跎。厥阴伤寒属风木,吐虫兼吐水清绿,手足厥冷烦躁甚,乌梅丸义君须读。

辨汗 虚汗须分阴与阳,阳虚自汗补其卫(其人素虚,或劳伤,或大病后,腠理虚,阳不能卫外而为固,则自汗,宜用参、 、五味、芩、术,甚则加桂、附,如干姜半夏陈皮开达之药,皆不可用。)盗汗归之阴气虚,参、归、甘、地从其类。(人卧则血归于肝,阴虚而不能为守,则盗汗,宜参、芩、 、术、五味、归、芍、生、熟地之类)。

惟有阳明邪并来,热气薰蒸毛窍开,汗出溱溱常不止,但宜凉解得和谐(汗有心家血液之汗,太阳津液之汗,俱不可出,惟阳明水谷之汗,虽出无害,故阳症伤寒,热气熏蒸,毛窍开发,溱溱而自出,亦犹滚汤贮于器中,热气上蒸而外湿也,若汗不出,热气不得泄,必郁而发黄,即宜用清凉以解其热,而汗自止,不必用止汗之药)。更有伤寒病久无汗出,大剂参、 、柴、桂合,顿然出汗退其热,景岳书中亦曾说。

谵妄 语是多言,皆因胃汁干。就中 语有实象, 字从严侃侃然。旋转风轮难自主,才呼李四便张三。

郑声气短神萧索,郑重频烦不厌复,一样逢人讲话多,不曾说南又道北。设使 与郑,大半属无稽,是则名为妄,虚实皆有之。若夫似睡非睡间,隐隐跃跃如交谈,此为独语未全乱,各从脉症细详参。

辨面目赤 面目赤有三,须从脉症参。阳气郁于表,辛凉可散焉。里热薰于上,白虎及黄连。无根火外浮,此是内真寒,八味生脉煎冷冻饮料,假对假兮古所传。

辨下利 下清谷者为虚寒,下清水者为实热,惟有脓血、稀溏、和汁沫,此三件中细详别。假如作呕不食兮,腹痛喜按,心恍惚而烦兮,或动悸与头眩,燥而不欲饮兮,头眩耳鸣而口淡;后重逼迫兮,既解而仍不减;脉弦数而虚大兮,皆虚寒之外现。苟脉症之反是兮,即实热之证验。

辨厥 手足冷时为四逆,厥者其冷过肘膝,仲景《伤寒》俱禁汗,无论阳厥与阴厥。阳厥是传经,病自三阳并入阴,热极必兼胜化行,还有始热终寒因。药误也能转入阴寒路,执定传经亦是错。阴厥是直中,喻氏《中寒论》当诵。

寒邪斩关直入来,急救真阳休梦梦。还怕热邪深入血,顿然厥冷身无热。君不见吞痧样子忌热汤,不比中寒一例说。总之脉症要详参,茎草拈来生杀间,阳厥谵渴阴吐涎,阳者身轻阴者蜷。复看其人唇、爪、甲,青紫为热青黑寒。又有痰厥、食厥、和尸厥,病久阴阳二气虚亦厥,各等各样在《准绳》,步步须求脉症合。

辨腹痛 腹痛是虚喜揉按,虚者必寒病涉阴,脉迟缓兮或虚大,诸多虚象察其因,理中桂、附可施行。热者面黄泽,加以长滑脉,宜用黄连苦清热,少佐姜、萸亦相得。更有欲呕不呕腹痛多,寒热其如错杂何,黄连汤内干姜、桂,好共参、甘两下和。食痛应消食,难在虚寒兼食积,学士温脾法可宗(许学士有温脾汤,见《本事方》)。化为煎法尤熨贴(有虚寒之人患腹痛,服温补药而相安。时止时作,痛仍不解,甚则利清水或白沫,此虚中有买,或先有宿食在肠不曾去,或病中肠胃虚不能运化,所食之物停于肠中,即一二块宿粪,亦能作楚,宜用温补药煎好,去渣,入大黄一钱,不甚虚者,可加一钱五分,滚四五沸服之,宿食自下,正气不伤,而病随愈。此屡试屡验之妙法也。)虫痛面黄吐涎沫,食酸即安甜即剧,虚实寒热要分晓,杀虫方中求配合。气痛因郁恼,必连胃脘与两胁,病久人必虚,滋补兼疏郁。痛不可近者,按之濡软为畜血,不比硬满为热结,重则桃仁承气汤,轻者宣通微下夺。别有吞痧一症现,湿热薰蒸邪变幻,急刺委中出血良,磨服玉枢丹亦善。最怕是三阴寒症认为痧,不饮温汤饮冷茶,乱进丹丸并放、刮,临危空自悔前差。

辨脉脱 六脉俱脱者,大命垂危矣(神昏脉脱者死,神清脉脱者亦死。)通脉四逆急服之,还怕脉因暴出死。

但得脉来微续生,更需附子四五枚,人参小半斤,周时服尽休间断,随进米粥始回春;参力偶不继,前功必尽弃,平时无学力,到此滋疑惧。每见虚寒之极服温补,躁乱不宁呕且吐,此为药力尚未全,切莫心疑换别路。大约三阴病症露危剧,急则六日或三日,缓则行期十二日。幸而君火未全衰,反见舌干等症出,更须姜、附助其阳,渐得阳回舌生液。若见舌干投凉剂,坏乃百年人寿事,起手果然认得真,断不朝三与暮四。君不见《景岳全书》用法精,十补一清巧相济;

又不见嘉言《寓意》重叮咛,阴症转阳必自愈,济困扶颠道在斯,一有游移便错去。更有虚寒服药来,温补不安凉适意,两寒相得从其类,正气败坏决不治。至于实热失汗下,脉伏似脱君休怕,大承、十枣用即安,神气分明现真假。须知实热治可缓,凉泻一投拨便转,不比虚寒救济难,仁术全凭思与辨。

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