六、外科学

(一)显微外科的进展

自从JacobsonJ.H和SuarezE.L在1960年成功的开创小血管吻合技术后，关于小血管吻合的研究与临床应用就迅速地在我国开展起来。1963年，北京积水潭医院和上海瑞金医院行兔耳血管吻合成功。1964年催之义、汤钊猷等较系统地开展1.54mm～1.1mm小血管吻合的实验研究。1966年1月上海第六人民医院和第九人民医院合作在6倍手术放大镜下进行了第一例断指再植。同年，上海第一医学院杨东岳等，创用第二足趾自体移植再造拇指成功。1973年，杨东岳等用下腹部游皮瓣移植修补面部术后缺损。1975年，陈中伟等用胸大肌游离移植治疗前臂缺血性缺挛缩。两年后又以显微血管吻合游离移植腓骨，修复对侧下肢的胫骨巨大缺损。1977年，上海第九人民医院张涤生报导了肠段移植的临床应用；新疆医学院臧人和报导采用颅内、外动脉吻合术治疗缺血性脑病；北就宣武医院完成了枕动脉与小脑下动脉的吻合术；北京积水潭医院程绪西等开展了游离大网膜移植修复头皮巨大缺损。1978年，广州中山医学院朱家恺报导神经束间移植术修复周围神经损伤；次年报导采用淋巴静脉吻合治疗肢体阻塞性淋巴水肿获良好效果；以及报导了人异体卵巢移植治疗内分泌紊乱成功。1979年沈祖尧等改进大网膜的移植应用，介绍了大网膜轴形皮瓣技术；第一军医大学张兆武采用患者自体兰尾游离移植修补尿道缺损，获良好效果。1980年上海华山医院顾玉东等采用移植吻合血管的桡神经修复对侧的神经缺损；中山医学院于国中在手术显微镜下再植完全断离的阴茎成功；蚌埠医学院黄恭康吻合旋髂深动脉移植髂骨；陈国锐等在我国首先采用带血管的甲状旁腺移植成功。显微外科在我国现代医学的显微血管、显微淋巴管、显微神经、显微小管道和显微小器管等“五小”手术范畴中广泛地开展起来。并出现了一些由我国首创或进展较大的专题。1979年，《显微外科杂志》创刊。

1980年以后是我国显微外科大发展的阶段。全国各地大、中城市医院、厂矿医院及部队医院等，广泛地开展了显微手术，并通过办短期培训班等形式，培养了大量的技术骨干，在医学院校的教学中，显微外科也纳入外科总论课程。在广泛地普及和大发展的过程中，一些地方也曾出现坚持手术指征不够严谨，有滥用倾向等。

1985年全国显微外科讨论会及1986年中华医学会第一届全国显微外科学术会后，由于认真总结经验，规范了手术指征，使我国显微外科进入到巩固提高、进步发展的阶段。1986年，《中华显微外科杂志》创刊。1989年5月全国显微外科学会成立，我国的显微外科在优异的发展成就于1989年9月迎接了第十届国际显微外科学术会议，在我国上海召开。

(二)普通外科

外科治疗技术从五十年代至今经历了切开、切除外科到修复、移植外科的发展。许多传统观念随之更新。许多疾病的治疗更趋合理。普外科再不是“一把刀”的一统天下，激光刀、微波刀、电刀、水切刀、冷冻、高温以及通过介入放射学的血管拴塞、化疗、无水洒精和白介素Ⅱ等肿瘤内注射、吻合器、镜器、粘合剂促生长剂等综合措施的应用提高了治愈率。手术的规范性也在发生改变。脾外伤由原来的脾切除变为尽可能保脾及脾薄片移植以保留脾的免疫功能，防止危险性感染的发生。乳腺癌五、六十年代从Halstea根治术发展到扩大根治术，八十年代以来改良根治及其它限制性切除术渐被提倡，加入化疗、放疗、内分泌等治疗的综合应用不仅提高了疗效且改善了患者术后的生活质量。肝门及二、三级肝管解剖的新认识推进了肝胆管手术的进步。胆囊结石除一百多年来的胆囊切除术仍被推崇外，溶石、碎石、排石的药物和技术不断有新的进展。八十年代以来的腹腔技术使胆囊手术达到了创伤小、恢复快的新境界。电视腹腔下阑尾切除、疝修补、胃肠穿孔修补、胃切除、直肠癌切除等都不断有成功的报道。处科感染、休克、腹部创伤、外科营养等基本问题从基础到临床研究都不断取得新的成果和进展。

(三)胸心外科

新中国成立后，胸心外科有了突飞猛进的发展，先后在北京、上海、天津、重庆等市组建了胸科医院。各大城市的医院也相继成立了胸外科专业。1954年2月，兰锡纯首先成功地施行了二类瓣分离术，揭开了心内手术发展的一页。1957年1月，梁其琛首先在低温麻醉下切开肺动脉主干，在直视下剪开狭窄的瓣膜，获得成功；为我国开展心内直视手术打开了门户。1958年4月，石美鑫首先在低温麻醉下开展了房间隔缺损直视缝合术，获得成功。1958年6月，苏鸿熙首先应用体外循环进行室间隔缺损直视修补术，获得成功。1965年6月，蔡用之首先应用人造笼球型瓣膜，进行二尖瓣置换术，获得成功。1974年11月，郭加强首先开展冠状动脉旁路术，获得成功。

1978年4月，张世泽首先成功地施行了原位心脏移值术。1979年辛育龄首先施行了人体肺移值，虽然存活时间不长，但为我国的肺移植打开了新的一页。

目前，胸外手术已普及到较大的县一级医院。心胸直视手术已普及到全国各省、市、自治区的医疗中心；不少县医院亦开展了心脏直视手术。现有胸心外科专业人员2000多人，且有自己本专业的《中华胸心血管外科杂志》。食管癌手术后的5年生存率已上升到25～30%，早期病例已达到90%；手术死亡率已下降到2～3%；吻合口瘘的发生率已下降到1～2%。肺癌术后5年生存率在40%左右，支气管胸膜瘘的发生率已不及1%。心脏直视手术的死亡率也有了明显下降，先天性心脏病手术死亡率在4%左右，瓣膜替换术死亡率在8%左右。近年来，我国的气管外科，冠状动脉外科，心脏移植及肺脏移等都有了较快的发展，并取得了可喜的成就。

(四)神经外科

五十年代初期神经外科赵以成教授受卫生部委托在天津办起了神经外科进修班，培训了第一批神经外科专业人员。随后这些专业人员于五十年代初期先后在北京、上海、天津、沈阳和西安等地，建立了神经外科。六十年代初期，北京、西安、天津等地一些学者在限苦的条件下开展脑干肿物手术数例，取得了良好结果，此后相继有三脑室及深层次肿瘤手术的报导。颅内肿瘤和颅脑外伤的手术例数大为增加，成功率愈来愈高。

六十年代中期，国内神经外科的发展暂时转入低谷，有的科室解散，人员下放，甚至改行，部分地区的专业受到了影响。

七十年代后期，一批原有的科室得到恢复，重建，而且新的专业科室相继建立。全国独立的神经外科专业科室从1966年前的20个左右猛增到1989年的400个左右(据全国神经外科名录登记)。一些市县医院除建立了神经外科专业外，基本上都有受过专门培训过的神经外科专职或兼职医生。据统计，至1990年前全国各级神经外科医师已近3000人(据全国神经外科名录统计)。一些条件较好的医院都基本上配备CT、部分大中城市医院还配备了MRI、DSA等先进设备，常规器械也大为改善。过去的脑室造影、气脑造影已逐渐被CT、MRI所代替，既减轻了病人的痛苦和医生的劳动强度。也为明确诊断创造了更有利的条件。

在脑血管病的外科治疗方面，从五十年代史玉泉教授开展临床研究开始，到八十年代也有很大发展。王忠诚教授显微手术治疗520多例颅内动脉瘤和800多例AVM的成功经验缩短了我国和一些神经外科技术先进国家的距离。

(五)麻醉学

五十年代后期至六十年代初，相继开展了支气管内麻醉，控制性降压，全身低温和体外循环等工作，心肺复苏也取得较好临床效果，为现代麻醉学涉及重症监测治疗、疼痛治疗和急救复苏等工作奠定了良好的基础。1964年中华医学会委托中华医学会江苏省分会在南京召开了第一次全国麻醉学术会议，集中地检阅了解放以来全国麻醉学在医疗和科研上的成就。

1988年，我国已有具大专以上水平的麻醉工作人员5万人，中级专业人员40万人。经国家教委批准，先后有徐州医学院，湖南医科大学，同济医科大学等多所院校开办麻醉学系或麻醉学专业班。

全国性麻醉学术会议每3年开一次，各省市学术会议每年一次，专题性学术会议一年可达2～3次之多。1981年出版了《中华麻醉学杂志》，1982年《国外医学麻醉学与复苏分册》正式创刊，《临床麻醉学杂志》和《实用麻醉杂志》也相继出版。国际交流逐渐开展，1987年我国麻醉学会被正式接纳为世界麻醉学会会员，同年在北京召开了国际麻醉学术会议。1988年我国与日本麻醉学会建立了长期协议，每2年在我国和日本进行学术交流。

(六)器管移植史

1959年11月19日哈尔滨医科大学第二附属医院，行狗头移植实验成功，成活5天半，曾引起国内外很大反响。1960年北京医科大学施行人同种异体肾脏移植2例，首例获得成功(生存一年以上的为成功)，开创我国人体器管移植之先河。由于其他原因的影响我国器管移植曾一度停顿。直至1972年广州中山医科大学、北京友谊医院才又开始肾脏移植。到1994年底，我国大陆共开展：肾、肺、心、肝、骨髓、肾上腺、胰岛、胰腺、睾丸、甲状旁腺、胚胎胰腺、胚胎肾、胚胎甲状腺、关节、脾脏、肝细胞、脾细胞、神经组织、胚胎组织、胰肾联合、小肠移植等25种同种异体器管、组织和细胞移植。

1978年4月，上海第二医科大学端金医院张世泽等施行了我国大陆首例心脏移植手术，术后受术者存活109天，死于第四次急性排斥反应。

带血管的脾移植在全球的19例中我国占11例，国外脾移植功能最长者44天，我国功能最长者到1995年6月，已超过4年半，仍功能良好。

胚胎胰岛治疗Ⅰ型糖尿病854例，已有48例于移植后一定时期或长期停用胰岛素，在数量与疗效方面均居全球各国之首，已为国际公认。整块带血管人胰腺同种异体移植，1982年由同济医科大学在我国首例施行成功，截至1994年度，我国共施行胰腺移植10余例。还施行胰、肾联合移植治疗Ⅰ型糖尿病3例，其中浙江医科大学所行胰十二指肠、肾移植1例到1995年6月已存活一年余。

肝脏移植，我国起始于1977年，到八十年代末共累计施行57例，以同济医科大学组为多，共10例。由于我国所行的肝移植手术者，绝大多数为晚期肝癌患者，而且我国患肝癌的恶性程度远较欧美地区为高，行术时多已进入晚期阶段，存活半年以上者57例中仅有6例(占10.5%)，存活最长者也仅264天，亦死于癌复发。九十年代以来，主要施术适应证将向终末期肝病转轨可望有新的成就出现。1993年5月湘雅医院施行首例异位肝移植，形成亚洲第一双肝人。1995年元月南京医科大学为一晚期肝癌患者行国内首例、世界第二例非亲属的异体肝移植成功。

北京医科大学自1963年施行同基因骨髓移植治疗再生障碍性贫血以后，骨髓移植遂于上海、天津及全国其他地区展开，受术者绝大部分转向白血病患者。近年来，由于慢性髓性白血病的比例有不断增高趋势，北京医科大学血液病研究所已将寡核苷酸探针反向杂交技术用于异基因骨髓移植的配型上，既提高了配型标准，亦简化了正向杂交的发骤。

首都医科大学及其宣武医院1986年7月29日施行我国首例肾上腺髓质脑内移植，治疗重症巴金森氏病，后又开创异体肾上腺脑内移植，术后多数患者症状改善，生活能得自理。南京军区总医院1994年3月12日为慢性回肠炎返复发生梗阻的女患者，施行我国首例小肠移植成功，植入同种异体肠管250cm。

免疫抑制剂的应用，我国与国际相似，并已有了国产的环素。1988年以来我国开始应用雷公藤制剂，抑制器管移植的排斥反应并取得成功，具有疗效好，毒副作用小的优点。北京友谊医院，也将冬虫夏草用于抢救器管移植后严重排斥反应与严重并发症患者。

(七)烧伤

上海瑞金医院在EVANS公式基础上，总结大量临床资料，于八十年代提出了适合我国的补液公式，即伤后第一个24小时，每1%烧伤面积(Ⅱ、Ⅲ度)，每公斤体重补液量，成人、儿童、婴儿分别是：1.5m1、1.8m1、2.0m1。胶体与电解质液之比大致为1：1，其中半量在伤后6～8小量内输入。第二个24小时为第一个24小时输入量之半，另加每日生理需要量和额外丧失量。此外，部分学者也提出了简易的“南京公式”：第一个24小时补液量为：烧伤面积×100±1000(ml)，它适用于战时或成批烧伤成人患者。

早期消灭创面是防治感染的关键，六十年代中期，我国对深度烧伤(深Ⅱ度、Ⅲ度)创面的处理由原来自然脱痂后植皮，改为局部应用以磺胺嘧啶银为代表的抗菌药物，尽早分期切(削)痂植皮为主的综合防治方法，使感染死亡率明显下降。

七十年代中期，北京积水潭医院提出了对电接触烧伤采取了早期清创，应用血管移植或皮瓣、肌皮瓣移植，以重建受损肢体远端血液循环，及时覆盖创面，使多数肢体免于截肢并保留一定功能。此方法是电接触烧伤治疗的一大进展，目前已被全国广泛应用。

近十几年来，真菌性、厌氧菌性感染发生率增加；医院内耐药菌株比例上升。治疗上除坚持及时液体复苏、早期正确处理创面、全身支持抗感染的综合疗法外，八十年代起，又开展了高价免疫血浆、细菌菌体蛋白、类毒素混合疫菌、免疫核糖核酸等的研究和应用，并取得可喜成绩。

(八)骨科

目前除各个省市设有骨科医院外，个别县级单位还成立创伤骨科医院。骨科著作和刊物，五十年代初期翻译国外书刊到自己编写骨科学一系列丛书，中医正骨学等，由外科学报到中华外科杂志，骨科附刊发展成中华骨科杂志，并创刊出版骨科亚专业杂志，表明我国骨科进入到成熟阶段。1980年中华医学会骨科分会成立以来，相继建立脊柱、手、骨肿瘤、骨折内固定及基础研究六大学组。使骨科领域的研究更为深入。全国已召开四届骨科学术交流大会，各种专业的学术交流，也同步进行。从而推动我国骨科专业的全面发展。

骨关节结核的病灶清除手术，首先由方先之指导在抗痨药物保障下施行，取得世界一流水平。尚天裕等北京、上海、武汉的骨科专家们，运用中西医结合方法治疗骨折，使骨折愈合加快，功能恢复时间缩短，骨折的不愈合率降低。北京积水潭医院创立我国第一个手外科。1963年陈中伟、钱允庆成功地进行世界上第一例断肢再植手术，以后在海拨4700米高寒世界屋脊西藏高原，断肢再植手术成功。双手中指断离再植成功已有多例报道，利用拇甲瓣再造手指及皮辨移植的广泛应用，都充分证明我国在断肢再植和显微外科工作开展，居世界领先地位。冯传汉、宋献文、过邦辅、陆裕扑等对骨肿瘤的研究作了大量工作，我国有26个省市自治区参加骨肿瘤登记统计。骨巨细胞瘤体外培养已经成功。对骨肉瘤人工假体置换或保肢的化疗及放疗等综合治疗，延长了生存率。人工关节在我国自1957年应用临床，对其应用范围不断扩大，可作全髋、肩、肘、脖、腕及指关节置换，并对其材料进行研制，还召开全国性人工关节并发症专题研讨会。自1985年脊柱外科学组成立以后，不论在脊柱损伤方面，还是在脊柱畸形方面都有迅速跃进，AO技术广泛应用，使其治疗更符合临床需要，又不影响脊柱的稳定性。对脊髓灰质炎后遗症的手术治疗，在全国范围内普遍开展，使不少的患儿恢复功能。在地方性骨病，如大骨节病及氟骨病等的防治上都取得十分可喜的成果。