第三节　心脏瓣膜狭窄经皮球囊成形术

心脏瓣膜狭窄以往主要采取外科治疗，1982年开始用球囊导管扩张，取得了满意的临床效果。

一、二尖瓣成形术

风湿性心脏病在我国是多发病，其中绝大部分为风湿性瓣膜病。二尖瓣最为常见，主动脉瓣次之。有单纯狭窄、关闭不全和狭窄伴关闭不全等病理改变，而二尖瓣单纯狭窄是最常见的病变。正常成人二尖瓣口面积为4cm²，休息状态每分钟通过5L血液。当瓣口面积小于2cm²时，即发生有血液动力学意义的二尖瓣狭窄。小于1cm2，则发生严重的机械性循环障碍。

1984年首次报告了经皮穿刺球囊二尖瓣成形术（percutaneous balloon mitral valvuloplasty,PBMV）的临床应用。目前所采用的技术有两类：①顺行途径技术；球囊导管经股静脉入右心房，穿过房间隔进入左心房，顺血流方向置于二尖瓣口；②逆行途径技术；球囊导管经股动脉、主动脉至左心房。逆血流方向置于二尖瓣口。

（一）适应证与禁忌证

1．适应证 ①中、重度单纯二尖瓣狭窄，瓣膜无明显变形、弹性好、无严重钙化，瓣膜下结构无明显异常，左心房无血栓，瓣口面积≤1.5cm²，，窦性心律。②二尖瓣交界分离手术后再狭窄，心房纤颤，二尖瓣钙化，合并轻度二尖瓣或主动脉瓣关闭不全，可作为相对适应证。③二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压，手术治疗危险性很大者，不宜换瓣者，也可作为PBMV的选择对象。

2．禁忌证风湿活动，有体循环栓塞史及严重心律失常，二尖瓣叶明显变形，瓣下结构严重异常，二尖瓣或主动脉瓣中度以上关闭不全，房间隔穿剌禁忌者。

（二）操作技术以顺行途径技术为例说明。采用Seldinger技术，经右股静脉穿刺插管，行右心导管检查,观察各部血氧饱和度、肺动脉压、肺毛细血管嵌顿压以及测定心排出量，再行右心房造影，观察三尖瓣环、左心房及主动脉根部的相对解剖关系。穿刺股动脉，送入5F猪尾导管，测量主动脉及左心室压力以及血氧饱和度，再作左心室造影，观察二尖瓣有无返流，然后将5F猪尾导管后退至降主动脉，作为监测血压用。经右股静脉送入Brockenbrough穿刺针，穿刺房间隔。穿刺成功后，用14F扩张器扩张股静脉穿刺孔和房间隔穿刺孔，然后经导丝送入球囊导管（Inoue球囊导管系统），在荧屏连续监视下充胀球囊扩张二尖瓣口（图6－1－5）。扩张结束后。重复左右心导管检查，观察扩张的效果。

图6－1－5 Inoue球囊扩张二尖瓣口示意图

（三）疗效 判断PBMV临床成功的指标是：①心尖部舒张期杂音消失或明显减弱。心功能提高一级以上。②左心房平均压≤1.5kPa(llmmHg),二尖瓣压差≤18mmHg（2.4kPa）。③心排出量增加，全肺阻力下降、④二尖瓣口面积为。≥2cm2，⑤无重要并发症发生。PBMV的技术成功率一般在95％以上。

（四）并发症 穿刺房间隔可引起心包填塞，误穿入主动脉后，造成主动脉－右心忙瘘以及房间隔缺损．心律不齐等。球囊扩张可引起二尖瓣返流、体循环栓塞、心律不齐、心脏穿孔及急性肺水肿等。严重者可造成死亡。

二、肺动脉瓣成形术

肺动脉瓣狭窄是常见的先天性心脏病。1982年开始采用球囊导管扩张治疗。临床践证明，经皮球囊肺动脉瓣成形术（percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty,PBPV）是安全、有效的治疗方法。

（一）适应证与禁忌证

1．适应证无并发畸形的肺动脉瓣狭窄，跨瓣压差≥5.3kPa（40mmHg）；复杂先天性心脏病伴发的肺动脉瓣狭窄，需行姑息性体－肺动脉转流术者。

2．禁忌证 并存心内复合畸形；3岁以下患者。

（二）操作技术 先行右心导管检查和右心室造影，计算肺动脉瓣环直径，选用适宜的球囊。将球囊导管经股静脉、右心房、右心室送入肺动脉，置球囊于肺动脉瓣口，充胀球囊，扩张狭窄的肺动脉瓣口。

（三）疗效 以肺动脉－右心室收缩压差大小为判断疗效的标准。≤3.3kPa(25mmHg)为优，3.3~6.6kPa(25~50mmHg)为良。PBPV的临床有效率约在96％，再狭窄发生率低，行再次PBPV效果满意。

（四）并发症 极少发生严重并发症，死亡率低。可能并发症有静脉损伤、心律失常、肺动脉瓣关闭不全等。

三．主动脉瓣成形术

主动脉瓣狭窄的公认有效治疗方法是手术。1984年后开展了经皮球囊主动脉瓣成形术（percutaneous balloon aortic valvuloplasty,PBAV），取得良好效果。

（一）适应证与禁忌证

1．适应证先天性或获得性主动脉瓣狭窄，左心室主动脉压差≥6.6kPa(50mmHg)主动脉瓣狭窄而不能作手术换瓣者。

2．禁忌证伴中度以上关闭不全的主动脉瓣狭窄；严重左心功能衰竭；不可控制的室性心律失常。

（二）操作技术 经股动脉穿刺插管，测量左心室-主动脉压差。并作左心室、升主动脉造影，以确定瓣口狭窄程度。将球囊送至主动脉瓣口，充胀球囊扩张瓣口。

（三）疗效 PBAV疗效较好。临床成功的指征为：①主动脉瓣区杂音减轻；②左心室-主动脉压差<5.3kPa(40mmHg)；③心排出量增加；④未发生主动脉瓣关闭不全。

（四）并发症 主要并发症为主动脉瓣关闭不全，发生率约为50％。PBAV术中也有发和猝死的报告。