中医科病历

《病历书写规范》书籍目录

1.一般项目

同西医住院病历,另加发病节气。

2.主诉

描写病人自觉主要痛苦(症状)和发生时间。

3.现病史

详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过,主症的性质、程度及有关兼证,疹治过程和效果反应。

4.既往史

简述过去曾患过何主要疾病,时间和治疗情况,反映与本病有关的一些资料。

5.其他史

包括个人史、家族史。如系妇女,要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。

6.四诊检查

分清主次,突出重点,叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下:

(1)望诊:神色、体态、舌(质、苔色、湿润度、形状),其他异常现象(如口腔、耳、鼻、眼、爪甲斑疹、白等),有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量,儿科三关指纹等。

(2)闻诊:声音(语音、气息及有关异常情况,如咳声、痰鸣声、呕呃声等),气味(包括分泌物、排泌物的气味)。

(3)问诊:现在主要症状及其他兼症。

(4)切诊:切脉(三部九候),按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。

7.辨证分析

(1)辨清病因、病机、病位。

(2)分析和确定中医病名、证型,提出类证鉴别的依据。

(3)估计病情的发展、预后。

8.体检摘要

T、P、R、BP,阳性体征及有关的阴性体征。

9.理化检查

列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。

10.初步诊断

写在右下方。先中后西,双重诊断(确无对应西医诊断例外)。中医:病名,证候类型和分期,并病者可填一个以上的诊断[例如:①肺痨(阴虚型);②肺(溃脓期)]。西医:按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如:①肺结核;②肺脓疡]。

11.签名

必须按级审查负责,签署全名于右下方。

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  1. 中医科病历《病历书写规范》
  2. 中医疾病预测的理论基础《中医疾病预测》
  3. 中医理论各专题内容的探讨《中国医学通史》
  4. 中医基础理论研究《中国医学通史》
  5. 中医理论是否滞后于临床《思考中医》
  6. 中医妇科学的发展简史《中医妇科学》
  7. 中医脉象简介《常见病自测》
  8. 中医妇科学的定义与范围《中医妇科学》
  9. 中医没有专科医师,所以没有办法详细、精密的诊断,以恢复病患的健康对吗?《中医之钥》
  10. 中医儿科学发展简史《中医儿科学》
  11. 中医目前的状况《思考中医》
  12. 中医儿科学的形成期(隋朝-宋朝)《中医儿科学》
  13. 中医内科疾病发病学要点《中医内科学》
  14. 中医儿科学的新时期(中华人民共和国成立后)《中医儿科学》
  15. 中医内科疾病症状学要点《中医内科学》
  16. 中医儿科学的萌芽期(远古-南北朝)《中医儿科学》
  17. 中医内科疾病治疗学要点《中医内科学》
  18. 中医儿科学的发展期(元朝-中华人民共和国成立前)《中医儿科学》
  19. 中医内科学的成形阶段(明清时期)《中医内科学》
  20. 中医的消渴症根本就不是西医的糖尿病《中医之钥》
  21. 中医内科学的充实阶段(魏晋至金元时期)《中医内科学》
  22. 中医的手术、移植外科学之废除《中医之钥》
  23. 中医内科学的奠基阶段(春秋战国至秦汉时期)《中医内科学》
  24. 中医的十不治之人《中医之钥》
  25. 中医内科学的定义、性质及范围《中医内科学》
  26. 中医成语《趣味中医》
  27. 中医内科学的萌芽阶段(殷周时期)《中医内科学》
  28. 中医病案书写的注意事项《中医诊断学》
  29. 中医内科学的学习要求与方法《中医内科学》
  30. 中医病案的沿革《中医诊断学》
  31. 中医内科学发展简史《中医内科学》