门诊病历质量评定标准
| 项目 | 要 求 | 标准分 | 扣 分 标 准 |
| 主诉 | 完整：症状+（部位）+时间 简洁、明了，不超过20字 （可不单独列项，但病史中须含主诉内容） | 1 | 无主诉扣1分，不完整扣0．5分不合要求扣0．5分 |
| 病史 | 主要病症的演变 相应的鉴别资料 | 2 | 无病史扣2分，不完整扣2分 |
| 体检 | 主要阳性体征 必要的阴性体征 | 2 | 无体检扣2分，不完整扣1分 |
| 诊断 | 写出初步诊断 | 1 | 无诊断扣1分 |
| 处理 | 合理、及时、正确 | 2 | 无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分 |
| 签名 | 签全名 | 1 | 未签名扣1分，无法辨认扣0．5分 |
| 其他要求 | ①注明就诊日期，急诊记至时、分 ②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单 ④转诊病人有病情摘要及转院理由 ⑤门诊手术要有记录 ⑥书写整洁、语句通顺 ⑦封面有项必填 | 1 | 应有而缺的，每项扣0．1分 |
注：本标准以检查初诊门诊病历为宜。
- 门诊病历质量评定标准《病历书写规范》
- 门诊病历《病历书写规范》
- 门诊部《基础护理学》
- 门诊《家庭医学百科-家庭护理篇》
- 门直推到横纹《幼科推拿秘书》
- 门牙《中医词典》
- 门主论《疡医大全》
- 门细胞《组织学与胚胎学》
- 扪《中医词典》
- 门闩疬《中医词典》
- 扪法《中医词典》
- 门脉高压症的外科治疗《普通外科学》
- 闷肠生《中医词典》
- 门脉高压症《默克家庭诊疗手册》
- 闷瘄（cù醋）《中医词典》
- 门脉高压性胃病与幽门螺杆菌感染的关系《中国幽门螺杆菌研究》
- 闷痘门主论《疡医大全》
- 门克氏综合症《基因与疾病》
- 闷瞀《中医名词词典》
- 门静脉引流器官歌诀《人体解剖学歌诀》
- 闷瞀《中医词典》
- 门静脉血栓形成《默克家庭诊疗手册》
- 闷脐生《中医词典》
- 门静脉系和上、下腔静脉系间的吻合和侧副循环。《人体解剖学》
- 闷气生《中医词典》
- 门静脉系《人体解剖学》
- 闷痧《中医词典》
- 门静脉的主要属支及侧副循环《人体解剖学》
- 闷痧《痧胀玉衡》
- 门静脉的主要属支《人体解剖学》
- 虻虫《长沙药解》
《病历书写规范》
- 第一章 病历书写的基本要求
- 第二章 病历的内容及要求
- 第三章 各专科病历的书写要点（一）
- 第四章 各专科病历的书写要点（二）
- 第五章 各种记录的书写要求
- 第六章 护理文件及责任制护理病历的书写要求
- 第七章 病历排列顺序
- 第八章 病历质量评定标准
- 附录1 遗传性疾病患者两系Ⅲ级亲属询问表
- 附录2 病历书写中常见错别字
- 附录3 医院常用食物及水果含水量
- 附录4 责任制护理病历表格
- 附录5 护理计划单
- 附录6 护理记录单
