【岐黄之术】 > 中医医案 > 《病历书写规范》

住院病历质量评定标准（总分100分）

《病历书写规范》书籍目录

项目	要求	标准分	扣分标准
眉栏	首页有项必填病历眉栏各项齐全病历在24小时内完成（要求注明几时几分）	6	漏填一项扣0．2分漏填一项扣0．2分超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分
主诉	简洁明了，不超过20字完整：症状+（部位）+时间能产生第一诊断　　　　　　　　　症状不用诊断名词	8	冗长，超过20字扣2分不完整，缺一部分扣4分不能产生第一诊断扣4分以诊断代主诉扣4分（确无症状例外）
病史	应与主诉紧密结合有必要的鉴别诊断资料反映主要病症的发展变化过程简要记述入院前的诊疗过程重点突出、层次清楚、概念明确过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月经、生育史，家族史齐全。传染病应有流行病史	15	与主诉不紧密结合扣3分没有必要的鉴别诊断资料扣2分不能反映主要病症及其发展变化过程扣5分现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3分病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分缺一项扣2分，记录过简每项扣1分
体检	生命体征四项齐全一般情况检查齐全各系统检查齐全有专科或重点检查	10	缺一项扣0．5分缺一项扣0．1分遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1分遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣3分
病程录	首次病程录按时完成（时间记至时分），重点记录主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划能反映“三级查房”的情况疑难危重病倒有讨论记录和上级医师查房分析意见病危病人随时记，重病人每天记，一般病人1～3天记一次，慢性病人最长5天记录一次；手术病人有术后记录，术后连续记3天住院1～2个月有病情阶段小结能反映治疗方案的变更及疗效的确定	15	无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分，未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划各扣2分不能反映“三级查房”的情况扣4分疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房分析意见扣4分不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天每次扣1分（扣至10分为止）无病情阶段小结扣2分　　　　治疗方案的变更及疗效的制定无记录扣3分
诊断	确切，依据充分、合理，主次排列有序，诊断名称规范应有的检验及特殊检查齐全	10	诊断不确切、依据不充分或不合理扣5分，主次排列颠倒扣2分，诊断名称不规范扣1分非技术条件原因延误诊断扣5分
治疗	合理、正确、及时	10	治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5分
其他记录	在院病历及死亡病案内应附有门诊病历。应有的各项记录齐全： ①轮转交、接班记录 ②转科、接收记录 ③会诊记录 ④特殊治疗（高压氧、人工肾、碎石等）记录 ⑤出院录 ⑥死亡病倒讨论记录（一般死亡病倒1周内讨论，有病理检查或尸检的，2周内讨论） ⑦特殊手术的术前讨论记录 ⑧术前小结	8	无门诊病历扣3分无交、接班记录各扣3分无转科、接收记录各扣3分无会诊记录扣3分无特殊治疗记录扣3分出院病员无出院录扣5分　　　　无死亡病倒讨论记录扣5分，未按时完成扣3分无术前讨论记录扣5分　　无术前小结扣5分
其他要求	书写整洁、语句通顺、语法正确，简化字以《简化字总表》为准度量衡单位采用法定计量单位上级医师修改病历用红笔书写各种记录均应签全名各种报告单在专用纸上粘贴整齐、清洁病历按规定顺序排列	8	字迹潦草、错别字、涂改、污损、出格、跨行、补贴5处以内扣1分，5处以上扣3分，语句不通每处扣1分、关键字错误（如左右相错）每处扣2分未采用法定计量单位，每处扣0．2分应改病历未修改扣5分，不用红笔扣2分书写各种记录未签名或无法辨认每处扣1分粘贴不整洁扣2分，未用专用纸扣1分，漏贴重要报告扣2分发现颠倒一处扣0．5分
护理文件	眉栏有项必填按规定用笔，按规定要求书写或绘制，点线整齐药物过敏试验有记录，有转录及时整理医嘱（只允许续一页）应有护理常规、护理等级和治疗饮食临床护理记录单应记录完整、及时，并能反映病情变化及治疗效果，有签名	10	漏填一项扣0．2分不按规定用笔扣1分，未按规定要求书写或绘制扣1分，点线不整齐每处扣0．1分无药物过敏试验记录扣2分，未转录每页扣0．2分未及时整理医嘱，多续一页扣0．5分无护理常规、护理等级和治疗饮食各扣1分记录不完整、不及时各扣1分，不能反映病情变化及治疗效果扣2分，无签名每处扣0．5分．

住院病因评级标准：

（1）85分以上为甲级病历，70～84分为乙级病历，70分以下为丙级病历。

（2）有下列情况之一，即为丙级病历：①无病程记录。②手术病员病历，无手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）。③死亡病人病历无死亡记录。④因病历记载有误而导致严重医疗差错。

（3）各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣。

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