辨正蒋问斋医略伏邪篇

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诒按∶伏邪之名,从前未经道及。自蒋问斋着医略十三篇,煌煌然着伏邪之名,而伏温一病,始昭然大白于天下。惜乎其所撰伏邪篇,历引内经、仲景之文,既详且备;而羼入吴又可募原之论,谓伏邪即与温疫同条共贯。殊不知温疫之邪,从口鼻吸受,所受者湿秽之邪,藏于募原,则发为寒热、痞闷、呕恶等证。伏温之邪,从经络内袭,所袭者风寒之邪,伏于少阴,发为寒热、身疼之候。病原见证,两者截然不同。蒋氏不能细加审别,而伏邪论中,每每将募原之说牵涉搀混,致学人转有多歧之惑。爰亟取蒋氏伏邪篇原文,为之逐条辨正,俾读者豁目爽心,而于伏邪疫邪,不至更相牵混。诒非好与前人辨难也,亦以病机所在,出入生死之间,不容稍有假借耳。

伏邪者,冬寒伏于募原之间,化热伤阴,表里分传,多为热证。以始得病,溲即混浊,或黄或赤为据。

原注兰亭曰∶小便乃州都气化,邪在表,无关于里,何至变色混浊;显是邪伏于中,化热伤阴之明验也。

诒按∶暑秽之邪,从口鼻吸受者,由肺胃而伏于募原,至秋令凉气外束,则发为伏暑。冬寒之邪,从皮毛袭入者,由太阳而伏于少阴,至春令温气外达,则为伏温暑温两病。其病源见证,截然两途。吴又可所论温疫病源,都属暑秽之邪。蒋氏乃谓冬寒伏于募原,是将温暑两邪,混为一病。其认题既误,则立论自不能中的矣。

其见证,初起即溲赤而浑,神烦少寐,或洒洒振寒,蒸蒸发热,或但热不寒,或汗出热不退,或潮热往来,或寒热如疟,或头疼身痛,或狂躁谵语,或渴或不渴,或反欲热饮,或有汗或无汗,或汗不达下。

诒按∶伏寒化热,由少阴而发,每有骨节烦疼,腰脊强痛之证,以肾主骨髓,腰脊又为太阳经所辖之地也。内热上蒸,则头作痛,慎勿误认为表证,而强与发汗也。邪已化热而反欲热饮者,中有痰浊弥漫,得热饮则开爽也。温病得汗,而热不达于下,甚或足冷不温,此由正虚而气不流通,或因邪重而气被郁,以后病必见重,务宜留心。

舌苔或白或黄,或灰或黑,或滑或涩,或生芒刺,或反无苔而色紫赤。

诒按∶邪涉于胃,则舌上生苔。又可所论邪由募原而发,故始则苔如积粉。其邪化热,日渐加重,故苔亦由白而黄而灰而黑,日渐增重也。若伏温化热,由少阴而出,间有不涉于胃者,则舌色如常。无论不见灰黑之苔,即白黄之苔亦不甚浓。诚以热在阴经,其患不犯于胃,则胃中浊气无由上腾而结为苔也。此亦温暑两证之分别处,学人当细心领会。

大便或秘或溏,或下利臭水,或如败酱,或带瘀血

诒按∶伏温热养于里,必以大便通达,为热邪之出路。此与伤寒便溏为邪陷者,其论相反,而其理则一也。

或遇湿土司令,酿成湿温,则身痛异常,溲更混浊,当与湿证门参治。然湿从土化,土无成位,湿无专证,但治伏邪为主,辅以温通治湿之意可也。

诒按∶湿邪有外感时令之湿,亦有内伤久伏之湿,身痛亦有不因乎湿者,均当分别论治。至治法之或以湿邪为主,或以伏温为主,当视湿邪温邪之轻重,其见证之缓急,方可着手,不容豫设成见也。

其解或战汗自汗,躁汗狂汗,发斑发疹。

诒按∶表气之郁,固由斑疹战汗而解。而欲求达表,必先里气畅行,则通腑一层,正伏温吃紧关头,不可遗漏也。

其剧则或发痉,或神昏如醉,或苔黑起刺,唇齿焦枯,或鼻煤舌裂,或呃逆从少腹上冲,或摇头肢体振掉,或气急痰壅。

诒按∶所叙诸剧证,皆热溃于阴。而燔及胃腑,或涉于手足厥阴之候,当分别施治,未可混列也。

其脉则忌紧涩细数,而喜和缓滑大。

诒按∶温邪之脉,弦滑数大,此其常也。间有邪热郁遏,而脉见细数不畅者,有正气不充,而脉见细弱不数者,病必见重,医者宜留意焉。

其治或先用吴氏达原饮加减,从乎中治,然后或汗或下。如见三阳表证,则加羌葛柴胡之类;见三阴里证,则加硝黄之类。或先汗而后下,或先下而后汗∶或汗而再汗,或下而再下;或但汗不下,或但下不汗;或养阴化邪,补泻兼施。毋为夹阴所惑,误服桂附则死。当察其证脉,表里虚实,老少强弱,风土寒暄,膏粱藜藿,参合为治。善后则宜和胃养阴。

原注兰亭曰∶夹阴二字,流俗相传,本无足据。若因房室致病,男子为夹阴,将女子为夹阳乎?真不值一笑也。病在三阴为阴证,小儿亦有之,与房室何与焉?况阴证乃正伤寒家事,伏邪疫邪均无阴证;即或有之,亦千百中之一耳。

诒按∶伏气化温,从阴而达,法当助阴托邪。达原饮乃燥烈伤阴之品,惟暑湿在募原,舌苔浊腻者宜之。

若施于伏温之病,则助热烁阴,岂堪尝试。盖由蒋氏误认又可所论之疫邪,谓即是伏温,而置内经、难经所论于不问。

再按∶吴氏所列治法,于表证多用温燥劫阴之剂∶与伏气发温先伤阴分之病,甚不相宜。至所论里证治法,都与伏温相合,可以取法不少。缘吴氏当日所见之证,仍属伏气居多;所论病情,亦多伏气之候。只以病源未澈,识见不真,复有暑湿之邪夹杂而发者,淆乱其间。故论中每有病情确属伏温,治法亦合,而立论皆以疫邪为名者,此则吴氏立说之卤莽也。

汗不出,九味羌活汤活人败毒散柴葛解肌汤小柴胡汤、吴氏达原饮加三阳表药,医话柴胡白虎汤之类。下则大小承气汤调胃承气汤桃仁承气汤大柴胡汤柴胡加芒硝汤凉隔散、拔萃犀角地黄汤、吴氏达原饮加大黄,医话中承气汤、蒌贝二陈汤之类。养阴化邪,则犀角地黄汤、医话柴胡生地汤之类。补养兼施,则陶氏黄龙汤、医话大黄人参汤,或半夏泻心汤,或十味温胆汤之类。善后则医话归芍二陈汤谷芽神曲之类。此其大略,神而明之,存乎其人。

诒按∶所列诸方,粗浅散列。学人观其大略,原不能举以治病。其汗剂所列九味羌活及败毒解肌等方,燥烈劫阴,于温病尤非所宜,学人勿为其所误也。

黄帝内经灵枢邪气脏腑病形篇曰∶正邪之中人也微,先见于色,不知于身;若有若无,若亡若存;有形无形,莫知其情。

又五变篇曰∶百病之始期也,必先生于风雨寒暑,循毫毛而入腠理,或复还,或留止。

素问生气通天论曰∶冬伤于寒,春必病温。

八正神明论曰∶正邪者,身形若用力,汗出腠理开,逢虚风,其中人也微,故莫知其情,莫见其形。

热论篇曰∶今夫热病者,皆伤寒之类也。

此内经诸篇,分明以正邪内伏,而后发为温病也。

诒按∶以上内经各条,所论伏邪,亦既详且尽矣。何蒋氏尚牵涉募原之说,混而不分也。

六元正纪大论曰∶司天之气,气温草荣。民康之际,温厉大作,远近咸若,此其先有伏邪可知。

难经∶温病之脉,行在诸经,不知何经之动。此经中有伏邪可知。周礼四时皆有厉疫。盖邪伏之深,亦可期年而发。

吕览∶礼记以非时之气为疫,即伏邪因感而发。

史记∶齐中御府长信,冬时堕水濡衣,至春病热。此伏邪化热可证。

诒按∶吕览一条,既以非时之气为疫,而又谓伏邪因感而发,是将疫邪伏邪牵合为一,蒋氏之病根在是矣。

金匮要略,百合病,必待日数足而后解,是亦伏邪之类。

伤寒论平脉篇,直以伏邪为病名。

伤寒例以寒毒藏于肌肤,春变为温,夏变为暑。此以冬伤于寒,发为温病,本于经旨。

太阳篇∶太阳病发热而渴,不恶寒,为温病。既不恶寒,邪非在表,而渴属内热,其为伏气显然。

阳明篇诸下证,与伏邪入胃之意同。

少阴篇之自利,心下痛,厥阴篇之厥深热亦深,诸下证,亦与伏邪化热伤阴之意同。

诒按∶伤寒既经化热以后,其证治法,与伏温大略相同。其不同者,在即起自内达外之时,则恰与伤寒为对待耳。

太平御览载曹植说,疫气致病,悉被褐茹藿之子,荆室蓬户之人;若夫殿处鼎食之家,若是者鲜矣。此亦饥寒伤正,邪伏而后发也。巢元方以疫疠与时气温热相类,盖不知由于一气所伏,而有多寡轻重之分耳。通鉴唐纪∶关中比岁饥馑,兵民率皆瘦黑。至麦始熟,市有醉人,当时以为嘉瑞。人乍饱食,死者五之一。此人饱食,非受风寒,盖有伏邪内动也。刘河间宣明方,治疫疠,不宜热药。解表而用白虎汤、凉隔散,明其有伏热在内也。

李东垣辩惑论载王辰改元,京师戒严,受敌半月。解围之后。都人之不病者万无一二,既病而死者接踵不绝,将近百万。岂俱感风寒耶,盖伏邪所致耳。丹溪心法附余,附伤寒直格心要论证治诸法,治伏邪甚善,当与吴氏温疫论互阅。

丹溪心法∶温疫,众人一般病者是。治有三法∶宜补,宜散,宜降。首用大黄黄芩,先攻其里,亦因其内有伏邪也。

方约之谓温热之病,因外感内伤,触动郁火,自内而发之于外也。此明言邪伏于中也。元史耶律楚材用大黄治士卒病疫,亦足见其邪之伏于里也。

诒按∶以上各条所论,均系疫证;而蒋氏引之,每条牵入伏邪。其实疫证中有专病疫者,有兼伏邪者,当随证审治。若将两证牵合立论,则不特伏邪之证治不清,并疫证亦茫无根据矣。

王履溯洄集∶温病热病,发于天令暄热之时,怫热自内而达之于外。又云∶世人治温热病,虽误攻其里,亦无大害;误发其表,变不可言,足以明其热之自内达外矣。

张景岳以温疫本即伤寒,多发于春夏,必待日数足,然后得汗而解。此与金匮百合病之义同,皆有内伏之邪故也。吴又可温疫论治伏邪最切,而反以冬伤于寒春必病温为非。是盖不知寒乃冬月之正邪,正邪之中人也微,先见于色,不知于身;若有若无,若亡若存;及身形若用力,汗出腠理开,逢虚风;谓正邪可伏而后发也。由是观之,伏邪所从来远矣。

诒按∶溯洄集所论,确系伏气所发,其论病情最为确当。蒋氏以伏邪与温疫牵合,已属误认。张景岳乃为温疫本即伤寒,则误而又误。其谓必日数足而后能解,理亦不确。缘景岳于外感六淫病,其理路本未能清晰也。

吴又可专论温疫,遂将当时所见之病,无论其为伏温,为温疫,一概谓之疫邪。不责己之分辨不清,反疑内经冬伤于寒之语为不确。其才识粗疏,横肆武断,亦未免不自量矣。蒋氏既知所伏者为正邪,则所见高出于吴氏矣。何以篇中引用,仍以达原饮为主方。前后自相矛盾,吾所不解。

然人之强弱不同,攻补有异。大法有三∶攻邪为上策,扶正祛邪为中策,养阴固守为下策。盖邪扶于中,犹祸起萧墙之内,邪正交争,势不两立。正气无亏,直攻其邪,邪退而正自复也。若正气有亏,不任攻邪,权宜辅正,且战且守,胜负未可知也。若正气大亏,不能敌邪,惟有养阴一法,悉力固守,冀其邪分自解,不已危乎。是以正气不虚,伏邪虽重,治得其宜,可奏全捷;惟正虚可畏。不知者,反以攻邪为太峻,乐用平稳之方,致使邪氛日进,正气日亏,正不胜邪,则轻者重,重者危,卒至不起;乃引为天数,岂不谬哉。

诒按∶蒋氏此论,以攻邪为主,盖以邪退则正自复,去邪所以救阴也。吴鞠通温病条辨则专以养阴为主。

阴气既充,则在表者,液足自能致汗;在里者,增水乃可行舟。阴旺则热自解∶养阴即以泄热也。愚谓此两法,亦当随人而施。如偏于阴虚者,则养阴以泄热,吴氏之论为宜。偏于邪重者,则泄热以存阴,蒋氏之法为合。二者虽似相反,而实则相成也。

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