少阳篇

《伤寒恒论》书籍目录

计二十一法(据舒本校补)

一、伤寒五六日,中风,往来寒热恶寒时不知热,当热时不知寒,寒和热间代出现,即所谓间歇型热。),胸胁苦满(谓胸胁部有苦闷的感觉。因少阳脉循胸胁,邪入其经,所以胸满。),默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕、或渴、或腹中痛、或胁下痞鞕、或心下悸、小便不利、或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。原文96

【郑论】 按少阳当阴阳交会之中,出与阳争则热生,入与阴争则寒作,故有寒热往来也。胸胁满,默默不欲食者,肝邪实而上克其土,土畏木克,故不欲食。心烦喜呕者,肝喜发泄也。甚至或烦、或咳、或渴、或腹痛、或心下悸、或小便不利,种种病情,皆系肝木不舒所致也。故以小柴胡主之,专舒木气,木气一舒,枢机复运,而诸证自释矣。

【阐释】 往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,这是小柴胡汤的主要证候,以下的或然证,并不是用小柴胡汤的主要目标。郑氏所按已详尽矣,无庸赘述。

柴胡汤(校补)

柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升(洗) 甘草(炙)生姜各三两(切) 大枣十二枚(擘)

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去渣,再煎取三升,温服一升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝蒌实一枚。若渴,去半夏,加人参合前成四两半,栝蒌根四两。若腹中痛者去黄芩,加芍药三两。若胁下痞鞕,去大枣,加牡蛎四两。若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两。若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温复微汗愈。若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两。

【方解及其应用范围】

小柴胡汤乃表里两解法,亦转输调和之方。柴胡乃少阳主药,可升阳达表,力能输肝木之滞机,宣畅气血,使半表半里之邪得从外宣。黄芩苦寒,能清胸腹之热,使半表半里之邪得从内彻。《本经》称柴胡推陈致新,黄芩主治诸热,柴、芩合用,能解半表半里之邪,半夏、生姜调理胃气以止呕,人参、枣、草益气和中以养正。本方寒热并用,攻补兼施,有疏利三焦气机,调达上下升降,宣通内外,运行气血之功,八法中列入和剂。关于此方除用治少阳经症外,郑氏在《医法圆通》中说:“治发热口苦耳聋,其脉弦者,又治太阳、阳明二经发热不退,寒热往来。随即举出其圆通应用六条:(1)治两胁胀痛;(2)治头响,两侧胀;(3)治两耳红肿痛甚;(4)治疟疾;(5)治吐酸不食;(6)治妇女热入血室,谵语。笔者用以治肝咳,其由于肝阳不足者,用小柴胡汤去参、枣、生姜,加干姜五味桂枝以温肝利肺而咳愈;如因肝阴不足,肝火上逆,治当滋肝、降火、润肺,用小柴胡汤去参、姜、枣、加贝母知母石膏治之。又曾治胃脘胀痛,其症状为口苦、目眩、胸胁满闷,脘腹时作胀痛,稍多食则大便溏,日四五次,舌质淡红,苔腻,脉弦细,治以小柴胡汤加公丁香吴茱萸,二剂而痊愈。现代用以治疗具有本方主症的多种疾病,如感冒、扁桃腺炎、流行性腮腺炎、各型肝炎、胆囊炎、胸膜炎、肾炎及产后发热、长期潮热等,只要加减适宜,均能收到良效。更有用本方以通小便、止泄泻的,可能与原文所谓“上焦得通,津液得下,胃气因和”的作用有关,足见其制方之精当与应用之广泛了”。

二、少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。原文263

【郑论】 按少阳禀风火之脏,口苦咽干者,胆有热也,胆液乃目之精,今为热扰,精气不荣,故见眩也。

【阐释】 诸家注伤寒者,大多以口苦、咽干、目眩为少阳病之提纲。郑氏仅释三者之成因而不说是少阳病之提纲。舒驰远亦仅谓此少阳之腑证也。口苦、咽干、目眩,少阳病自然可以见到,但就不得为提纲。如阳明上篇16条的:“阳明中风,口苦咽干”。同篇17条云:“阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦”。太阳中篇49条云:“气上冲胸,起则头眩”。太阳上篇21条亦云:“心下悸,头眩身瞤动”。这说明口苦、咽干、目眩等证,太阳病、阳明病都有,把它作为提纲看,在临床没有多大价值。相反把本篇第一条:“寒热往来,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”的小柴胡证作为少阳病提纲,还全面得多。在临证时,应把两条结合起来,这样就全面了。

三、伤寒脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃,胃和则愈,胃不和,(则躁)〔烦〕而悸。原文265

【郑论】 按少阳证,本宜和解,原不在发汗之例,强发其汗,血液被夺,则胃必(躁)〔燥〕,胃(躁)〔燥〕而谵语生,此条可谓少阳转阳明,立论方可。

又按燥与悸,本系两证,燥为热邪,悸为水邪,此以笼统言之,大非少阳立法。

【阐释】 三阳证均有头痛发热,但在部位上有区别,太阳痛在脑后,阳明痛在前额,少阳痛在两侧。今头痛发热而脉弦细,正是少阳的主脉,与太阳头痛发热脉必浮,阳明头痛发热脉必大,亦有明显的不同。少阳病邪不在表,是以禁汗。郑氏曰:“强发其汗,血液被夺,则胃必燥,胃燥而谵语生”。所论甚是。胃和则愈可有两种情况,一是胃气自和而愈,一是治疗得当而愈,可用调胃承气汤治之。

四、少阳中风(此处当解作外邪的总称,包括伤寒在内。),两耳无所闻,目赤,胸中满而烦(躁)者,不可吐、下,吐、下则悸而惊。原文264

【郑论】 按少阳属相火,今得中风,风火相煽,壅于上窍则耳聋目赤,壅于胸中则满而烦躁,当此时也,正当小柴胡加开郁清火去风之品,切切不可吐下。前条原有当下、当吐、与不当下、不当吐之禁,若妄施之,则惊悸立作矣,可不慎欤?

【阐释】 此条合前条是治疗少阳病的三禁,不问其为伤寒或中风,只要病在少阳,均当禁用汗、吐、下三法。因少阳病邪不在表,所以禁用发汗;病不在里,肠胃没有燥屎结实,所以禁用攻下;虽有胸满而烦,却非胸中邪实,所以禁用吐法。郑氏释耳聋、目赤、胸中满而烦为风火相煽,亦是正确的。若误吐下,则诛伐无过,反致损气耗液,而引起心悸、惊惕等变证。

五、伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食〔而〕不呕,此为三阴不受邪也。原文270

【郑论】 按三阴、三阳,各有界限,当三日后,应归三阴,而其人反能食不呕,可知太阴气旺,旺不受邪,理势然也。

【阐释】 诊断病邪传变,应当以现有证状为依据,方可决定其传与不传。郑氏说:“能食不呕,可知太阴气旺,旺不受邪,理势然也”。正足以说明不能为传经规律所拘。

六、伤寒三日,少阳脉小者,欲已也。原文271

【郑论】 按少阳当三日而脉小者,邪已衰也,故断其欲已。

【阐释】 根据传经规律,伤寒三日,应为少阳受病,脉当弦紧,今脉小者,邪气微而病退,为欲愈的征象。亦即郑氏所说“邪已衰也,故断其欲已”,笔者认为不能单凭脉以定证,必须证状见减的,庶为欲愈。如脉小而证状加剧,则为正衰邪盛,非欲愈之征。

七、少阳病欲解时,从寅至辰上。原文272

【郑论】 按六经各有旺时,邪气衰者,每于旺时自解,正所谓正旺而邪自退也。

【阐释】 本条指出少阳病欲解的时间,其精神与太阳病,阳明病欲解时同一意义。寅至辰上即每日上午三点至九点之间。

八、伤寒六七日,无大热,其人(烦躁)〔躁烦〕者,此〔为〕阳去入阴(就是去表入里的意思。)故也。原文269

【郑论】 按身无大热者,表邪将尽也,其人烦躁者,邪入阳明之验也,又并无三阴证据,何言阳去入阴,于理法不合,姑录之,以俟高明。

【阐释】 郑氏云:“无三阴证据,何言阳去入阴,于理法不合”。此应解“阳去入阴”为由表证“阳”入里证“阴”之谓也。阴者指里而言,非指三阴也。

九、伤寒四五日,身热恶风,(头)〔颈〕项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。原文99

【郑论】 按项强、身热恶风者,太阳之表证也。口渴而手足温者,胃中有热也。胁下满者,少阳气机为寒束也。法宜桂枝汤加粉葛、柴胡、花粉之类,于此病庶为合法,若专主小柴胡汤,似未尽善。

【阐释】 本条有太阳表证,复有阳明里证,更有少阳证,即胁下满者,少阳气机为寒束也。据“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”之义,则可用小柴胡治之。郑氏则认为专主小柴胡汤未尽善,而主桂枝汤加粉葛、柴胡、花粉之类,是三阳症状兼顾,更为全面,理法可从。

十、伤寒阳脉涩,阴脉弦,法当(温)〔腹〕中急痛(者),先与小建中汤,不差者,(与)小柴胡汤主之。原文100

【郑论】 按阳脉涩者,阳虚也,阴脉弦者,阴盛也,法宜扶阳祛阴。若腹中急痛,则为阴寒阻滞,小建中汤力弱,恐不能胜其任。余意当以吴萸四逆汤,小柴胡汤更不能也。

【阐释】 腹中急痛,多属虚寒证,所以金匮有虚劳里急,腹中痛的记载,都用小建中汤建立中气。但郑氏认为小建中汤力弱,主用吴萸四逆汤,一举祛邪外出。其实本条为少阳病兼里虚寒证,脾胃之阳气不能流畅,故腹中急痛,与小建中汤调和气血,建中止痛,自属正治。服后腹痛止,而少阳证不差者,再用小柴胡汤以和解少阳。

十一、伤寒五六日,已发汗而复下之,胸(腹)〔胁〕满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤〔主之〕原文147

【郑论】 按少阳证,法当和解,汗、下皆在所禁之例,今既汗、下之,而胸(腹)〔胁〕满微结者,是下之伤中,浊阴得以上僭也。汗之而太阳伤,以致气化失运,小便所以不利也。又见寒热往来,少阳证仍在,主小柴胡汤加桂枝、干姜,三阳并治,实为妥切。

【阐释】 太阳病汗、下后,则邪当解。今不解而见胸胁满微结,小便不利,又见寒热往来等证,是邪陷少阳,复有太阳之表,阳明之里,此三阳并病。故郑氏曰:“主小柴胡汤加桂枝、干姜,三阳并治,实为妥切”。

柴胡桂枝干姜汤(校补)

柴胡半斤 桂枝三两(去皮) 干姜二两 黄芩三两 栝蒌四两 牡蛎二两(熬) 甘草二两(炙) 

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去渣,再煎取三升,温服一升,日三服,初服微烦,复服汗出便愈。

【方解及其应用范围】

本方柴胡、黄芩、栝蒌根合用,和解少阳,清热、生津、止渴之效显著;桂枝、干姜、甘草合用,当有健心阳、温脾之作用;牡蛎与栝蒌根配伍,能治水饮内停之口渴。用以治少阳兼水饮病为有效。对治寒多热少,或但寒不热之疟疾,疗效亦佳。亦用于较小柴胡汤证为虚、贫血、呈郁热挟水饮上冲之证。

十二、服柴胡汤已,渴者属阳明(也)〔以法治之〕原文97后段

【郑论】 按既服柴胡汤,而病已去。但渴者,属阳明。试问渴饮冷乎?饮热乎?舌干乎?舌润乎?大便利乎?小便利乎?饮冷、舌干、便塞,方可指为阳明。若饮热、舌润、便溏,不可谓之阳明。原文虽指为阳明,学者不可执为定,当各处搜求,庶不误人。

【阐释】 此节与阳明下篇五条相同,郑氏更为之进一步详细注释,示人应灵活辨证,不可执定阳明也。

十三、凡(服)柴胡汤病证而(反)下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振(蒸蒸,内热貌。气从内达,邪从外出,则发生振栗之状,是形容战汗的现象。),却发热汗出而解。原文101后段

【郑论】 按柴胡证既误下,而少阳证仍在,是邪不从下而解。复以柴胡汤,枢机转,而蒸蒸发热汗出,是邪仍由汗而解也。总之,凡病邪有吐、下后而变逆者;有吐、下而本病尚在,无他苦者,用药不可不知。

【阐释】 柴胡证是邪在半表半里之间,汗、吐、下都在禁例。若误下之,邪不从下解,而柴胡证仍在者,可复与柴胡汤,如郑氏所说:“枢机转,而蒸蒸发热汗出,是邪由汗而解也”。

十四、伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,〔却〕发热汗出而解。若心下满而鞕痛者,此为结胸也,(法宜)大陷胸汤主之。但满而不痛者,此(则)为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心〔汤〕原文149

【郑论】 按此条(以)〔理〕应在少阳篇,不知因何列入太阳中篇,兹不再赘。

【阐释】 柴胡证误下后的转归及治法,应如郑氏所说理应列在少阳篇,不知因何列入太阳中篇31条,前已言之,郑氏为保留原书面貌,仍照录,但不赘论。

十五、〔本〕发汗,而复下之,此为逆也;若先发汗,治不为逆。(未)〔本〕先下之,而反汗之(此)为逆;若先下之,治不为逆。原文90

【郑论】 按少阳虽云汗、下当禁,然亦当视其可与汗者汗之,可与下者下之,总在用之得宜,庶不为逆。

【阐释】 此条示人在临床的时候,必须根据证情的先后缓急来处理,治有先后,先后误施,病必不愈。亦即郑氏所说:“总在用之得宜,庶不为逆”。

十六、伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便鞕,脉细者,此为阳微结(热在里而大便鞕,叫做阳结。外带表邪,热结犹浅,所以叫做阳微结。),必有表复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结(没有一定表证。其症状是身体重,不能食。大便反鞕,脉象多现沉迟。),不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少(阳)〔阴〕病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤,(若)〔设〕不了了者,得屎而解。原文148

【郑论】 按头汗出,至脉细微,阳微结等语,满盘俱是纯阴之候,何得云必有表也?表象从何征之?又曰复有里,以为脉沉者里也,汗出为阳微,既称阳微,不得以柴胡汤加之。又曰:假令纯阴结,不得复有外证,此是正论。少阴、少阳,原有区分,脉沉紧而头汗出,头属三阳,故知非少阴也。其为阴结者,是指外之寒邪闭束,而非谓少阴之阴寒闭结也,可与小柴胡汤,是从头汗而得之,若不了了,得屎而解者,里气通,则表气畅也。

【阐释】 本条主要在辨明少阴与少阳的疑似证。自头汗出至脉细等症状,都很象少阴证,但少阴病不应有表证,病人头汗出,微恶寒,是表证尚在,所以说不是少阴证,而是“阳微结”,这种症候一定有表证也有里证,邪在半表半里之间,小柴胡自是对症之方。郑氏所按,自相矛盾之处甚多,不可从。

十七、凡病若发汗、若吐、若下、若〔亡血〕、亡津液,阴阳自和者,必自愈。原文58

【郑论】 按汗、吐、下三法,与亡津液,审其别无他苦,但见阴阳自和者,必能自愈。若现有别证,相机治之,便得也。

【阐释】 夫汗、吐、下都是治病的大法,如用之不当或用之太过,都能伤及正气,皆可亡血亡津液,血与津液都是属于阴,亡血实质上与亡津液是一个意思。如其阴阳能处于协调状态,就可以自然痊愈。正常人的身体机能,全在阴阳平衡,亦即《内经》所说“阴平阳秘,精神乃治”的意义。

十八、妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁(不)〔下〕满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也(即子宫),当刺期门,随其实而(泻)〔取〕之。原文143

【郑论】 按发热至热除,表已解也,脉迟身凉,如结胸、谵语,是热不发于外,而伏于内,因其经水适来后,随气机收藏而入于内,故曰热入血室,病已重也,刺期门,实以泄其邪热也。

【阐释】 合下三节,皆言热入血室之证也。血室在人身体上究在何处,历代医家注释不一。如成无已谓:“血室者,营血停止之所,经脉留会之处,即冲脉也”。柯韵伯说:“血室者,肝也,肝为藏血之脏,故称曰血室”。但张景岳则谓:“血室即子宫”,笔者认为张氏之说为是,详见注释(张景岳云:“子户,即子宫也,俗名子肠,医家以冲任之脉盛于此,则月事以时下,故名之曰血室。”)。此条乃邪伤厥阴血分之证也。曰妇人中风,发热恶寒,经水适来者,借妇人以明血室之所在也。诚如郑氏所说:“表已解也,热伏于内,因其经水适来,随气机收藏而入于内,故曰热入于血室”。邪热入而居之,里热已重也,刺期门穴以泻里热,则诸证尽失也。

十九、妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。

文144

【郑论】 按此条血虽结,而表证尚在,但和解之,邪去而结自化为乌有矣,故主小柴胡汤,随机加减,则得矣。

【阐释】 此节为经水已来,因病而适断者,则寒热发于外,虽与经水适来者不同,而此亦为热入血室。如郑氏所云:“血虽结而表证尚在,但和解之”。小柴胡汤达经脉之结,仍借少阳之枢以转之,俾气行而血亦不结矣。

二十、妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室,无犯胃气,及上二焦,必自愈。原文145

【郑论】 按昼明了,夜昏愦,是邪在里而不在表,故曰热入血室。但清其血分之热即可了,故曰无犯胃气,及上二焦,必自愈,是明教人不可妄用攻下之意也。

【阐释】 此节与上二节之差异处,彼是中风,此是伤寒;彼之谵语,不分昼夜,此则昼日明了,暮则谵语,乃邪正交争也。此证乃经水尚行,血未曾结,为邪干血分之轻病,原不同蓄血之如狂发狂,不分昼夜之重病也。如郑氏所说:

“但清其血分之热即可了……不可妄用攻下之意也。”即不得用桃仁承气、刺期门及小柴胡诸法也。盖血海既虚,当调和膀胱之气化,俟其正气回复,而病自愈也。

二十一、血弱气尽,腠里开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。原文97前段

【郑论】 按此条指气血虚弱而言,正虚则外邪得以乘虚而入,邪正相攻,结于胁下,往来寒热,默默不欲食者,少阳之属证也。脏腑相连者,指肝与胆也,肝胆气机不舒故痛,厥阴气上逆则呕,主以小柴胡汤,专舒木气,木气一舒,枢机复运,而痛自愈矣。

【阐释】 “血弱气尽,腠里开,邪气因入”,言正气衰弱时,阳气不能卫外为固,腠理不密,外邪因入。邪入与正气相搏,结于胁下,……至默默不欲食等,此小柴胡汤证。又脏腑相连,邪高痛下者,少阳表热为邪高,厥阴里寒为痛下,厥气上逆则作呕。如此用小柴胡汤主之,似未尽善。既气血不足,正气衰弱,其身体素质之虚,可以想见。且能专用小柴胡汤舒少阳之气以治之,而当加附子、吴萸、炮姜肉桂以破厥阴之寒而散逆止呕,于此病庶为合法。

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