阳明上篇

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外邪初入阳明,太阳尚有未尽者,谓之太阳阳明,列于此篇计三十九法(据舒本较增)。

一、阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤原文234

【郑论】 论阳明病,汗出多,脉应长大,今脉迟而汗出多,殊属不合。又到微恶寒,表未解,可发汗,明是太阳寒邪,初入阳明,寒邪尚未化尽,故宜以桂枝汤导之也。

【阐释】 此太阳风伤卫,传至阳明,寒邪尚未化尽,故仍可用桂枝汤,以外解表邪,但必须是里热不甚者。此仲景从证不从脉而用桂枝汤解表。

二、阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤原文235

【郑论】 按此条,乃太阳之病,太阳之方,并未有阳明脉象病情,实属不合,理应例入太阳篇为式。

【阐释】 前条是太阳中风与阳明并病,这条是太阳伤寒与阳明并病,无汗恶寒为表实,肺气郁而不宣的喘证,麻黄汤为对症之方。此条毫无阳明脉象病情,故应如郑氏所说,列入太阳篇。

三、阳明病,〔若〕能食(者),(为)〔名〕中风;不能食(者),(为)〔名〕中寒。原文190

【郑论】 按能食为中风,风为阳,阳能消谷也。不能食为中寒,寒为阴,阴不能消谷也。但阳明病,果是何等病情,而见此能食不能食也。

【阐释】 此节言阳明自受风寒之证也。盖阳明居中土,外之风寒干之,故俱言中。又阳明胃腑,以纳谷为务,风寒既内中,风为阳邪,阳能化谷,故能食也,寒乃阴邪,不能化谷,故不能食也。此以能食、不能食来辨别阳明所受之风、或寒也。

四、脉阳微而汗出少者,为自和也;汗出多者,为太过。阳(邪)〔脉〕实因发其汗,出多者,亦为太过。太过〔者〕,为阳绝于里亡津液,大便因鞭也。原文245

【郑论】 论阳明而见脉微,汗出少为自和者,邪衰之征也;汗出多为太过者,又虑阳之外亡也。阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过,太过则津液太亏,大非吉事,故原文谓阳绝于内者,明明言汗之太过也,汗出则阳必与之俱出,而津液有立亡之机,大便因鞭之所由生,而危亡之机,亦于此见也。

【阐释】 本节指津液外亡,阳无阴制则燥热益甚,肠中乏液以润,大便因而鞕结。故无论是自汗或发汗,皆不可太过,而使津液耗损,肠中干燥,造成大便鞭的变证。郑氏更进一层指出“汗出则阳必与之俱出,………而危亡之机,亦于此见也”的卓识。

五、问曰:阳明病,外证云何?答曰:身热,汗自出,(而)不恶寒,反恶热也。原文182

【郑论】 太阳症,发热恶寒,惟阳明病发热不恶寒,以此别之。

【阐释】 身热汗出,为太阳、阳明共有证状,在临床鉴别上,郑氏说。“太阳症发热恶寒,阳明病发热不恶寒”,仅言其大概,而应补充。太阳脉浮,阳明脉洪大;太阳无里实证,阳明有里实证;太阳证的发热是翕翕发热,而热在体表,阳明病的发热是蒸蒸发热,是热从内蒸。以此别之,更为精审。

六、问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病,若发汗、若下、若(到)〔利〕小便〔此〕亡津液,胃中干燥,因转属阳明,不更衣(即不大便),内实(肠中有燥屎结滞),大便难〔者〕,此名阳明也。原文181

【郑论】 此由太阳病,因汗、吐、下后津液大伤,胃中干燥,遂成内实,不更衣,大便难之症作,故称之曰阳明病,的确不易。

【阐释】 阳明腑证,有因本经热盛,自然化燥而成的;有因误治伤津,病邪化热化燥内传而成的。本条即由太阳病误治而转属阳明腑实证。既言内实,必然有腹满痛,便闭燥烦等实象。

七、问曰:病有(一日得之)〔得之一日〕,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。原文183

【郑论】 发热恶寒,太阳症也,而云阳明,是太阳之寒邪已至阳明,而寒邪尚未化尽耳。若化尽,转瞬即独发热不恶寒,而为阳明之本症也。时称瘟疫独发热不恶寒,仍是一阳明证也。时书纷纷聚讼,以为仲景只知有伤寒,而不知仲景之阳明证,即温热之柱脚也。

【阐释】 郑氏指出“瘟疫独发热不恶寒,仍是一阳明证也”,是有其独特见解。温病总是一个热病,麻杏石甘汤白虎汤白虎加人参汤、大、小承气汤,皆治温病之方也。

八、问曰:“恶寒何故将自罢?”答曰:“阳明居中,〔主〕土也(土是五行之一,脾胃隶属于土。由于脾和胃的生理机能以及病态表现的不同,所以有脾属阴土,胃属阳土的分别,又因土的方位在中央,所以说阳明居中主土。),万物所归,无所复传,始虽恶寒,二日自止(者),此为阳明病也”。原文184

【郑论】 按恶寒将自罢者,是这太阳之寒邪,至阳明地界,阳明主燥,乃多气多血之府,邪至而从燥化,则寒变为热,遂不寒,而独发热也。

【阐释】 此承上条说明阳明病恶寒自罢的原因,亦即揭出胃家邪实之所由成也。原文在未答恶寒何故自罢之前,先叙阳明的部位、功能、性质、病理并隐寓治法,言脾胃同属中土,胃居体之中部,有纳水谷的功能,其性主燥,胃燥太过,则三焦之邪,皆聚于胃,邪入之必成燥化,因燥成实,邪即留中不去,必待下之而后愈。恶寒一证,虽初病时见之,至二日邪从燥化后,必然自罢,此即阳明病恶寒自罢之理。

九、本太阳(病)初得〔病〕时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。原文185前段

【郑论】 太阳病,本应汗解,汗发不透,是寒邪阻滞气机,逆而不出,遂传至阳明,而成阳明症也.

【阐释】 此节说明太阳病转属阳明的另一原因为发汗而汗出不彻,以致表邪不得外解,反而内传化燥,因而转属阳明。与前4条太阳病转属阳明是发汗而汗出过多,津伤化燥而邪内传,显然不同。故证候的传变与治疗的得当与否,实有密切关系。

十、若汗多,微发热恶寒者,(则)外未解也,其热不潮,(又)未可与承气汤(主之);若腹大满不通者,可与小承气〔汤〕,微和胃气,勿令〔至〕大泄下。原文208后段

【郑论】 按汗多微发热、恶寒,在久病阳虚之人见此,则为亡阳之征。若新病太阳症之人,而见此者,则为邪将去之兆,并未见潮热,是邪未入阳明,未可与承气汤。若阳明症见,而又有腹满不通,可与小承气汤,是斟酌元气、邪气之盛衰,而令其勿大泄,慎重之意也。

【阐释】 本条可分两节。第一节“若汗多微发热恶寒者”……未可与承气汤,此表证未尽解,不可使用下法。第二节“若腹大满不通者,……勿令至大泄下。”说明里实证固应攻下,但燥结未甚,只宜小承气汤微和胃气,不宜大承气汤峻攻.

小承气汤方(校补)

大黄四两(酒洗) 厚朴二两(炙去皮) 枳实三枚大者(炙)

上三味,以水四升,煮取一升二合,去渣,分温二服。初服汤当更衣,不尔者尽饮之,若更衣者,勿服之。

【方解及其应用范围】

大承气汤芒硝,积、朴用量亦少,药力自比大承气为轻,则势缓矣。治痞满实而不燥的症候。大黄可泻下实热;枳实厚朴腹胀痞满。其临床证候与大承气汤类似,但较轻。各种急性热病,治之皆有效。

十一、太阳病,若吐、若下、若发汗〔后〕,微烦,小便数,大便因鞭者,与小承气汤(主之),〔和之愈〕原文250

【郑论】 按汗、吐、下三法,无论何法,皆是损元气,亡津液之道,津液伤,则燥气立作,故有微烦,二便数、鞭之症,与以小承气,和其胃气,除其烦热,其病自已。

【阐释】 太阳病治之不当,津液受伤,热邪入里,致见心烦,小便数,大便鞭等,此津伤气滞,以小承气汤和之则诸症自愈。

十二、伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤原文249

【郑论】 按腹胀满,胃家未大实者,可与小承气汤,俾和其胃气,以泄其邪热,乃为合法。若因吐后而中州大伤,以致胀满者,此是胸中胃阳,因吐而伤,宣布失职,浊阴僭乱,堵塞中宫,宜温中健脾,俾胃气宣畅,而胀满自消,此又非调胃承气所宜也,学者临证,宜细求之。

【阐释】 若因吐后,见到腹部胀满,有两种情况。其一在上之邪,虽得到排除,而在下之病邪,却化燥成实,此时应用下法,但究因吐后,中气必然受伤,虽有实邪内聚,又不宜峻下,调胃承气汤是为最适当的方剂。其后有如郑氏所云:“若因吐后,而中州大伤,以致胀满者,…宜温中健脾,俾胃气宣畅,而胀满自消。”岂可复用下法,以重伤其正,调胃承气决不可用。笔者认为当用理中汤砂仁公丁香治之。

谓胃承气汤(校补)

大黄四两(去皮,清酒洗) 甘草二两(炙) 芒硝半升

上三味,以水三升,煮取一升,去渣,内芒硝,更上火微煮令沸,少少温服之。

【方解及其应用范围】

本方系大承气汤去厚朴、枳实,加甘草而成。大黄泻下实热,芒硝润燥软坚,佐甘草以和胃气,用以治疗腹中有实热,大便燥结的症候。其药力比小承气还轻,对各种急性热病之轻者为宜。治消渴证之中消,即渴而饮食多者,亦有效。

十三、阳明病,心下鞭满者,不可攻之;攻之利遂不止者,死;利止者愈。原文205

【郑论】 按心下鞭满,有可攻者,有不可攻者,有热结者,有寒结者,总之详(虎)〔辨〕的确,可攻则攻,可攻则勿妄攻,攻之利不止者,死,以其利甚则亡阴,阴亡而阳与之俱亡,故断其必死。若下利而能自止者,是中气犹存,阳不即亡,故知其必生。

【阐释】 心下是胃脘部位,心下鞕满,不同于腹部鞕满,可知病邪偏于上。此心下鞭满而不痛,是胃气不实,客气上逆所致。里实腹满可攻,今心下鞭满而非腹鞭满,乃未成实,故不可攻。腹部鞭满是肠中有燥屎内结,可以用承气汤攻下,一下而愈。若此证有虚、实、寒、热之不同,实证、热证可以攻下,可用承气汤;虚证、寒证则不可妄攻,若攻之则脾胃受损,邪气内陷,形成下利不止,甚至胃气败绝而亡。笔者认为可用附子理中汤温补脾肾之阳以救之。若利能自止,是胃气渐复,为病有自愈之机。

十四、伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之(此处是指泻下而言)。原文204

【郑论】 呕多二字,有热呕寒呕之别,虽有阳明证,不可妄加指责攻,务要审慎的确为是。

【阐释】 恶寒发热之呕属太阳,寒热往来之呕属少阳,但恶热不恶寒之呕属阳明,此三阳呕吐之辨证也。郑氏云:“呕多二字,有热呕、寒呕之别”。呕多是病机向上,若用攻法,是逆其所治,最易造成变证。笔者于寒呕者,可用理中汤吴茱萸以温降之;热呕者,可用黄连吴萸汤以清之降之。至三阳症之呕证,必结合三阳病之其它证状,选用三阳之方治之,斯为得矣。

十五、食谷欲(吐者)〔呕〕,属阳明也(胃家虚寒)吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦(热)也。原文243

【郑论】 按吴茱萸汤,乃治少阴吐利之方,非阳明之正方也。此刻食谷欲呕,乃属阳明,必是胃中邪热弥漫,隔拒上焦,故得吴萸辛燥之品而反剧,可知非虚寒也明甚。原文如此模糊,何不先判明阴阳,而曰食谷欲呕,喜饮热汤者,可与吴茱萸汤。呕而欲饮冷者,此属上焦有热,以此推去、方不负立法之意。

【阐释】 食谷欲呕,这是胃家虚寒的特征,虚则不能纳谷,寒则胃气上逆,所以决诊为阳明虚寒,温中降逆之吴茱萸汤,自为对症之方。若上焦有热,服吴茱萸汤相反使病情增剧。郑氏以饮热、饮冷判寒热,以定吴茱萸汤之可用不可用,乃简明扼要之法矣。吴茱萸汤方,载少阴前篇。

十六、阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧,若下之,则腹满,小便难也。原文189

【郑论】 此阳明而兼太、少证,何也?口苦咽干,所现者少阳之经证;微喘,发热恶寒,所现者太阳之表邪;脉现浮紧,风寒之征。此证虽云阳明,而阳明胃实之证未见,故曰:若下之,则腹满、小便难,此是教人不可下。若下则引邪入太阴,故见腹满,中枢失职,转输必乖,故见小便难,此刻总宜照三阳并病法治之可也。

【阐释】 本条是三阳合病,但以太阳和阳明证最重,所以称做阳明中风。重点在于阳明,邪热在经,禁用下法,否则引邪深入。仲景未出方治,郑氏说:总宜照三阳并病法治之可也。笔者认为三阳经症同见,即以三阳之方治之,一举祛邪外出,桂麻各半汤加柴、葛、苓、夏主之。

十七、阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,(而)反恶热,身重。若发汗则(燥)〔躁〕,心愦愦(烦乱貌),反谵语;若加温针,必休惕恐惧貌),烦〔躁〕不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动隔,心中懊憹(烦闷不舒),舌上苔者(舌上有黄白薄腻的苔垢)(宜)栀子豉汤主之。若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。原文221、222、223

【郑论】 论阳明证,而揭出数端,学者当细体求,探其病情,相机施治。但身重二字有误,必是身轻,与阳明证方符,若是身重,则又属少阴也,与此不合,原文变换太冗,俱宜按病治去,不可固执。

【阐释】 此条亦三阳并病也。然冠以阳明病者,以其中阳明病居多也。脉浮而紧,表邪未罢,太阳也;咽燥口苦者,少阳也;发热汗出,不恶寒,反恶热,腹满而喘者,阳明也。若汗、下、烧针,俱不可用。如误用之,就发生原文所说病变。这些病变都是由于里热加剧,则当用栀豉汤治之。若前证外,更加渴欲饮水,口干舌燥者为阳明经气之燥热,则用白虎加人参汤以解热生津。若渴欲饮水,小便不利者,是阳明饮热并盛,津液不得下通,猪苓汤利小便,以泻下焦之热也。故郑氏曰:“原文变换太冗,俱宜按病治去。”是教人细心体求,不可粗心大意。

猪苓汤方(校补)

猪苓(去皮)、茯苓泽泻阿胶滑石(碎)各一两

五味,以水四升,先煮四味,取二升,去渣,纳阿胶烊消,温服七合,日三服。

【方解及其应用范围】

本方滋燥利水,猪苓、泽泻都能利小便以泻肾与膀胱之湿;茯苓利小便以渗脾肺之湿;滑石利窍泄热;阿胶育阴润燥去烦渴。治疗阴液不足,发热水气不利的疾患,有很好疗效。近代推广本方以治膀胱炎尿道炎血尿淋病等,以其利尿作用来治疗上述诸病有显效。

十八、太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。(若)〔如〕其不病人不恶寒(但)〔而〕渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必鞭,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散原文244

【郑论】 据脉象病情,乃太阳经证,本桂枝汤法,非可下之法,若未下而见不恶寒,独发热而渴,此阳明的候,乃白虎汤法。至小便数,大便鞭,不更衣,十余日无所苦,虽在胃腑,其邪未实,故不言下。所云渴欲饮水,亦非五苓的候,当是小便短数而渴,方是五苓的候,学者须知。

【阐释】 本条整个内容都是辨证,可分为四节,自“太阳病”至“此以医下之也”为第一节,此表证与里证之辨;自“如其不下者”至“此转属阳明也”为第二节,此误下成痞与未误下邪传阳明之辨;自“小便数者”至“无所苦也”为第三节,此承气证与脾约证之辨;自“渴欲饮水”至“五苓散”为第四节,此胃燥口渴与停水口渴之辨。总之治病必求其本,必须审证精确,才能施治无误。

十九、阳明病,脉浮而紧者,(自)必潮热(有定时的发热,有如潮汛一样。),发作有时;但浮者,必盗汗出。原文201

【郑论】 按脉浮紧,乃风寒之征,阳明之脉,应见长、大、洪、实,乃为的候。此言浮紧,自必潮热,但浮者,必盗汗出,是亦凭脉而定病,未必尽当。潮热,亦必审其虚实,盗汗,亦必究其源委,若执脉而言,恐非正法。

【阐释】 脉浮紧、发热、恶寒,是太阳病。若阳明病脉浮紧而见潮热,是热蒸于外,邪实于里,故潮热发作有时;脉但浮而不紧,此为热越在外,盗汗乃出。故郑氏说:"凭脉而定病,未必尽当。”故临床诊断上,必须脉证合参,不能轻率。

二十、阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满(作腹部满解),胁下及心痛,久按之气不通(言不按气已短,若久按之气愈不通,盖言其邪气充斥也。)鼻干,不得汗,嗜卧,一身及(面)目悉黄,小便难,有潮热,时时哕(呕吐),耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。脉但浮,无馀证者,与麻黄汤;若不尿,腹满加哕者,不治。原文231、232

【郑论】 称阳明中风,是邪已确在阳明,至所现病情脉象,实阳明而兼少阳、太阳两经之证,三阳病势弥漫已极,理应照三阳并病法治之。至所主柴胡麻黄二方,皆是相机而行之法。

【阐释】 此节称阳明中风,而兼及太阳少阳之证也。而曰阳明者,以阳明症居多。本节证情比较复杂,不论是辨证或治疗,都存在着一定的困难,必须针对着病情的趋势而因势利导,故先刺足阳明三里穴,宣泄经络闭郁之热。原文“刺之小差,外不解”,是知针刺后里热已解。至所主小柴胡汤、麻黄汤,诚如郑氏所说:“皆是向机而行之法也”。又原文中有“耳前后肿”即《内经》所谓发颐。俗所谓痄腮也,乡间称寸耳寒,西医称流行性腮腺炎。此病小儿患者很多,笔者常用麻桂各半汤治之,一、二剂即愈。

二十一、阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦头眩,必小便难,此欲作谷瘅(指食不消化症)。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。原文195

【郑论】 此论而推其所以然之故,曰脉迟。迟则为寒,寒甚即不消谷,理之常也。本非热结可下之证,即下之,而胀仍如故,是下之更失宜,欲作谷瘅,亦阴黄之属也。小便难者,亦中宫转输失职之所致,学者当于迟字处理会可也。

【阐释】 下之腹满如故,此不当下也。脉迟则寒,阳明虚寒,其满不过虚热内壅,非结热当下之候。法当先行温中,如理中汤、甘草干姜汤,然后少与调胃承气,微和胃气可也。谷瘅,水谷之湿,蒸发而身黄也,亦即阴黄证,可用附子理中汤茵陈治之。此条亦见于《金匮》黄瘅病篇。

二十二、阳明病,若中寒(而)〔者〕,不能食,小便不利,手足濈然(汗出貌,濈,本义为水外流。)汗出,此欲作固瘕(是一种寒气结积的病证,其特征为大便先鞕后溏。腹中结块谓之瘕),必大便初鞭后溏;所以然者,以胃中冷(指胃阳不足,消化机能失职的意思。),水谷不别(水湿停滞,不能从小便而去,而与谷物相混。)故也。原文191

【郑论】 按中寒故不能食,不食则中宫气衰,转输失职,故小便不利.手足自汗者,脾主四肢,不能收束脾中血液也,(具)〔其〕所以然之故,曰胃冷,其所现一切,俱胃冷所致,毋庸别议.至于固瘕者,盖溏泄久而不止之谓也。

【阐释】 本条是胃阳不足,复感寒邪的阳明中寒证。不能食、手足汗出、大便初鞭后溏等,俱胃冷所致。法当扶脾胃之阳,阳旺则诸症自愈。笔者认为可选用理中汤加砂仁治之。

二十三、阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然(忽然)发狂,濈然汗出而解者,此水不胜谷气(即水谷的精气,在这里可作正气解。),与汗共并,脉紧则愈。原文192

【郑论】 其所称阳明病,初欲食者,是胃中尚有权也。胃中有权,转输自不失职,何以小便反不利?不利者,是病在膀胱,而不在胃也。观胃与大肠相为表里,胃气尚健,故见大便自调,骨节疼,翕然如热状者,是气机鼓动,邪从骨节而出,翕然如狂,濈然汗出,是邪从汗出而解也。

书云:“战汗而解,狂汗而解”,即此。其中全赖水谷之气胜,而邪并水谷之气而出。脉紧者,言气机盛。非指邪盛也。

【阐释】 此承前条,而论阳明中风证也。骨节疼,翕翕如有热状,皆是表证,而里热未成,所以始终病从表解,一汗而愈。郑氏所论极是,笔者从之。

二十四、阳明病,不能食,攻其热必哕,所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,故攻其热必哕,原文194

【郑论】 经云:胃热则能消谷。此云不能食,明是胃寒不能消谷也。即或有挟热情形,当于温中药内,稍加一二苦寒,则得调燮之妙。若专于攻热,而不温中,岂非雪地加霜,能不致哕乎?

【阐释】 阳明病不能食,既有属于实热的,也有属于虚寒的。此条之不能食,实由阳明胃腑虚冷,若误攻其热,则病呃逆,必犯虚虚之祸。这时的救逆,原文中未出方法,可用附子理中汤加吴茱萸,以祛寒降逆而止呃逆。

二十五、脉浮而迟,表热里寒,下利清谷〔者〕四逆汤主之。若胃中虚冷,〔不能食者〕,饮水必哕。原文225、

【郑论】 按外热内寒不利,法主四逆,颇为合宜。又曰胃冷,饮水必哕,胃冷已极,而又以水滋之,阴气更为上僭,乌得不哕?

【阐释】 脉浮为表热,迟为里寒,寒者胃中虚也。胃中虚寒,下利清谷,此时手足厥逆,冷汗出,胃中阳气垂绝,必用大剂四逆汤以回阳,乃得转危为安。若胃中虚冷,不能食者,则中阳自败,较前证更重,饮水则呃逆,非重剂附子理中汤加吴茱萸以救之不可。若投以寻常治哕之橘皮生姜汤橘皮竹茹汤,决不能奏功也。

二十六、阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。原文196

【郑论】 阳明法多汗者,以其内有热也。热蒸于内则汗出。其无汗,身如虫行状者,内无大热,而气机拂郁于皮肤,由表阳太弱,不能运化而出也。

【阐释】 阳明病因是热熏蒸,津液被迫,本应多汗,今反无汗,此不但阴亏,津液不足,更兼阳虚失其温化之力,不能使汗达表,致汁液欲出不得,故有身痒如虫行皮肤的感觉。此证宜用《金匮》防己黄芪汤略加麻黄,使汗从皮中外泄则愈。

二十七、阳明病,但头眩,不恶寒,故能食而咳,其人咽必痛,若不咳者,咽不痛。原文198

【郑论】 按头眩,能食而咳,咽痛,皆缘邪火上攻,若不咳、不咽痛、是邪火虽盛,而未上攻也,更宜察之。

【阐释】 本条不恶寒而能食,其为阳明证中风无疑。由于风热之邪上干,所以头眩,犯肺所以咳嗽,咽喉为呼吸之门户,肺受热侵,自必影响及咽,故咽痛。若不咳,说明肺未受热侵,故咽亦不痛。

二十八、阳明病,反无汗,而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛;若不咳不呕,手足不厥者,头不痛。原文197

【郑论】 阳明病固属多汗,今无汗而小便利,虽云阳明病,其实内无热也。二三日呕而咳,至手足厥,苦头痛者,必是阴邪上干清道,闭其运行之机耳。果系阳厥,则脉息声音,大有定凭。又曰:不呕不咳不厥者,头不痛,可知全系阴邪上干清道无疑。学者切不可执定一阳明而即断为热证一边看去,则得矣。

【阐释】 本条是阳明中寒,阳虚阴盛,挟有饮邪。有如郑氏所云:“必是阴邪上干清道,闭其运行之机耳”。由于胃阳衰弱,水饮内聚,胃失降下,上逆则呕,射肺则咳,胃主四肢,不能温于四末,则手足厥冷;水寒上逆,必患头痛;小便自利,正反映本病阳虚阴盛的真相。笔者认为可用温中化饮降逆之理中汤加吴茱萸、半夏治之,则咳呕、手足厥冷、头痛等证自愈。

二十九、阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。原文228

【郑论】 既云下之,其邪热必由下而解,自然脉静身凉。,方可全瘳。兹称其外有热,手足尚温,必然肌肉之间,而邪未尽解,虽未结胸,是邪热未伏于隔间耳。其人心中懊憹,是里气虽因下而稍舒,但表分之邪气拂郁未畅,畅则旷怡,不畅则心烦不安,此懊憹之所由来也。饥不欲食者,是脾气已虚,而胃气不运。兼之头汗出者,阳气发泄于上,有从上解之机也。但栀豉汤,虽曰交通水火,似觉未恰。余意当于脉息处探其盛衰,热之微盛,审其真假,心之懊憹,究其虚实,汗之解病与不解病,详其底蕴,又于口之饮热饮冷,二便之利与不利处搜求,自然得其要也。此以栀豉汤,是为有热者言之,而非为虚寒者言之也。学者不可专凭原文一二语,以论药论方,则得一贯之旨矣。

【阐释】 郑氏对此条之论释,与历代注家不同,着重阳虚一面,故说:“此以栀豉汤,是为有热者言之,而非为虚寒者言之也。”若脉息不足,目瞑倦卧,声低息短,少气懒言,喜饮热汤,二便自利等情,此下伤脾胃,心中懊憹,饥不能食,头汗出者,乃阳虚也,栀豉汤不可用也。法当扶阳,交通水火,白通汤为适当之方剂;或理脾开胃,兼以扶阳,附子理中汤可用。

三十、阳明病,口燥,但欲漱水,不欲嚥者,此必衄。原文202

【郑论】 据口燥而漱水,乃火炎之征,漱水而不嚥,又非实火之验,断为必衄者,邪实之候说法也。漱水而不嚥者,断无有必衄之证也。此证似非阳明,乃少阴之证也。姑言之,以待高明。

【阐释】 口中干燥与口渴不同,漱水不欲嚥,知不渴也,可知非实火。而又曰“此必衄,邪实之候也。”其说两相矛盾。历代注家,牵强注释,殊不可从。郑氏说:“此证似非阳明,乃少阴之证也。”舒驰远《伤寒集注》云:“漱水不欲嚥,当是里阳衰乏,不能熏腾津液之故,此属少阴。奈何指为阳明病乎?”可与郑说互参。

三十一、脉浮发热,口干鼻燥,能食〔者〕,则衄。原文227

【郑论】 按脉浮发热,风热在表也,口燥鼻干,热入阳明也。能食则衄,胃气健而鼓动,便可以从衄解也。

【阐释】 鼻衄,有解病佳兆者。口干鼻燥,能食,虽阳明里证未全成,阳明内热已太盛,热甚则上逆,上逆则引血,血上则衄,热邪亦随之而泄。近世医家以衄为红汗者,正以其泄郁热故也。郁热泄则自愈。

三十二、阳明病,发热汗出者,此为热越(里热发越于外之意)不能发黄也;但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热(即邪热郁滞的意思)在里身必发黄,茵陈蒿汤主之。原文236

【郑论】 条中所言热外越者,不发黄,是因汗出,知其表气通,而热得外泄故也。若头汗出,身无汗,小便不利,渴欲饮水者,此是热伏于内,抑郁太甚,而邪无由路出,故成阳黄之候,茵陈蒿汤主之,实为的证之方,妥切之甚者也。

【阐释】 此节乃阳明湿热郁蒸发黄的证状。若但头汗出,周身没有汗,则热不得越;小便不利,由湿无出路,邪热既不能外达,水湿又无从下泄,水湿与热邪相蒸不解,郁而不达,身心发黄,治以茵陈蒿汤,苦寒通泄,使湿热之邪从小便而出,湿去热清,则发黄自愈。

茵陈蒿汤方(校补)

茵陈六两 栀子十四枚(擘) 大黄二两(去皮)

上三味,以水一斗二升,先煮茵陈,减六升,内二味,煮取三升,去渣,分三服。小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。

【方解及其应用范围】

湿热瘀里,蒸发而外见黄色,用茵陈苦寒清湿而解郁热,佐栀子清利三焦,以通水道,以大黄除胃热,导火下行兼清血分中之热。三味合用,使瘀热湿浊,从小便而出,湿热一泄、则发黄自愈。《伤寒》《金匮》二书中,分黄疸为阴阳两纲,叙述简略,仅根据皮肤黄染情况来辨阴阳。凡身目俱黄,黄如橘子色泽鲜明,小便不利,色黄赤而短少,腹胀食少,厌油食,舌苔黄腻,脉滑数者,为阳黄。无论其为现代医学所称之急性黄疸型传染肝炎,湿热偏盛的慢性肝炎,肝胆道感染,胆道结石等病见阳黄证者,都可用本方加减治疗。

三十三、阳明病,面合色赤,不可攻之。(攻之则)必发热,色黄〔者〕,小便不利也。原文206

【郑论】 据阳明而面赤色,又当察其可攻与不可攻,如气粗面赤,唇焦,饮冷甚者,宜攻之;若虽面赤而无热象足征,又不可攻,攻之则必发热者,是真阳因攻而浮于上,浮于上,即不能化下焦之阴,小便亦见不利。学者切勿执一阳明病,而定为热证,妄施攻下也。此条所谓不可攻,攻之则必发热,焉知非(带)〔戴〕阳而何?

【阐释】 邪热怫郁在经,禁用攻下,误攻下,必然发热,肌肤发黄而且小便不利。因误攻而见此证,欲救其失,茵陈五苓散可用。郑氏更论及“虽面赤而无热象足征,又不可攻,攻之则必发热者,是真阳因攻而浮于上,……焉知非戴阳而何?”戴阳乃危证,救逆之法,非大剂回阳不可。

三十四、阳明病,无汗,小便不利,心中懊憹者,身必发黄。原文199

【郑论】 邪至阳明而从热化,无汗者,邪不得外泄,小便不利者,邪不得下泄,抑郁于中而懊憹,懊憹者,心不安之谓,所以断其必发黄也。

【阐释】 阳明病没有汗出,是湿热不能外散;小便不利,几水湿不能下行。湿与热蒸于内,则身体发黄。原文未出方剂,似宜麻黄连翘赤小豆汤外发内利;或栀子豉汤以清里而达表,则身黄自退。

三十五、阳明病,被火,额上微汗出,而小便不利者,必发黄。原文200

【郑论】 阳明本属(躁)〔燥〕地,又得阳邪,又复被火,火势内攻,小便不通,热邪无从下泄,遏热太甚,是以决其必发黄也。

【阐释】 阳明病,无汗,本应以葛根汤发其汗,今竟以火劫取汗,则热邪愈炽,津液被束,无复外布与下渗矣,其身必发黄。原文未出方治,根据辨证,必须清热利湿,栀子柏皮汤主之。

三十六、阳明病,下血谵语者,此为热入血室(各家见解不一,有的认为是冲脉,有的认为是肝脏,有的认为是子宫,所说都均有一定理由,顾名思义,要不外血液储留之处,三者均有连带关系,不需强分。又少阳篇18条所指“血室”即子宫。)但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。原文216

【郑论】 据阳明而称下血,必是胃中有热,逼血下行耳。谵语者,热气乘心,神无所主也。兹云热入血室,夫膀胱之外,乃为血海,又称血室,此病系在阳明大肠,何得直指之为血室乎?何得刺期门穴乎?但下血一(等)〔证〕,有果系热逼血下行者,必有热象可征。谵语一证,有阳虚、阴虚、脾虚之异。更有下血、谵语而将脱者,不得总统言之,学者务宜细心探求则得矣。

【阐释】 本证由于邪热炽盛,血为热扰,故便血;内热蒸腾,故头汗出;热气乘心,神无所主,故谵语。郑氏按称:“此病系在阳明大肠,何得直指之为血室乎?何得刺期门穴乎?……务宜细心探求则得矣,”笔者信而从之。

三十七、阳明证,其人(善)〔喜〕忘者健忘之意,必有畜血(畜与蓄字同,瘀血停留叫蓄血。),所以然者,本有久瘀血,故令(善)〔喜〕忘,粪虽(难)〔鞕〕,(而)大便反易,其色必黑〔者〕,宜抵当汤(主)〔下〕之。原文237

【郑论】 据善忘缘因瘀血所致,瘀滞不行,气血不得流通,神明寓于气血之中,为气血之主。今为瘀血所阻,气血不得流通,神明每多昏愦,所以善忘而断之瘀血,确乎不爽。但蓄血在太阳,验之于小便,其人如狂;蓄血在阳明,验之于大肠,其色必黑,大便色黑者,蓄血之验也。

【阐释】 太阳蓄血证是太阳之邪热随经入腑与血相结,以致出现少腹急结,或鞕满,小便利,如狂、发狂等证候。阳明蓄血证是阳明邪热与宿有的瘀血相结,故令善忘。二者证状不同,因蓄血扰乱神志则一。辨太阳蓄血证在小便之利与不利,辨阳明蓄血证在大便之黑与不黑、难与不难。两者的病理机转都是属于邪热与血相结,所以都可用抵当汤下之。

三十八、病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六七日,不大便者,有瘀血(也),宜抵当汤。若脉数不解,而下(利)不止,必协热(而)便脓血也。原文257、258

【郑论】 既称无表里证,即不在发表之例,即不在攻下之例,虽脉浮数,总要有风热病情足征,庶可相机施治。所云发热七八日,然发热有由外入之发热,有由内而出之发热,大有泾渭之分,若只凭脉之浮数而攻之,则由外入者,有内陷之变,由内而出者,有亡阳之逆,假令下之脉数不解,合热则消谷善饥,此是为果有外邪致发热者言之,而非为内出之发热者言之也。迨至六七日,不大便者有瘀血,何以知其必有瘀血也?况热结而不大便者亦多,此以抵当汤治之,似不恰切,仲师未必果有是说也。

【阐释】 郑注此条与历代注家不同,发热有外入与内出之分,若只凭发热而攻之,则有邪热内陷与亡阳之虞。假令已下脉数不解,合热消谷善饥,不大便者,何以辨之,并无征验,况热结而不大便亦多,提出质疑。最后归结为“此以抵当汤治之,似不恰切,仲师未必果有是说也。”

三十九、病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤;发汗宜桂枝汤。原文240

【郑论】 此条以脉实、脉虚,而定为可汗、可下,似未必尽善。论脉实而要有胃实病形足征,方可言下,脉浮虚而要有风邪足征,始可言发汗,若专以日晡发热,而定为阳明证,即下之,决不妥切。

【阐释】 本条系太阳阳明并病,即表里俱病,必先解表而后攻里。但不能仅根据脉象虚实来决定汗、下,而应结合证状来辨别太阳之表邪是否已解,或阳明之里实是否已成,然后先表后里,解表用桂枝汤,下之与大承气汤,方为合法。

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  1. 阳明上篇《伤寒恒论》
  2. 阳明伤寒《轩岐救正论》
  3. 阳明上篇 计四方《伤寒恒论》
  4. 阳明三急下证《中医词典》
  5. 阳明少阳《伤寒指掌》
  6. 阳明三急下《中医词典》
  7. 阳明少阳合病《伤寒说意》
  8. 阳明三方《本草乘雅半偈》
  9. 阳明少阳合病《中医词典》
  10. 阳明热病脉证《伤寒心法要诀》
  11. 阳明少阳论《古今医彻》
  12. 阳明热病脉证《医宗金鉴》
  13. 阳明少阳三经合病《轩岐救正论》
  14. 阳明热病传少阳证《余无言医案》
  15. 阳明少阴《伤寒指掌》
  16. 阳明篇正误《医宗金鉴》
  17. 阳明慎汗慎清慎下《伤寒心法要诀》
  18. 阳明篇存疑《医宗金鉴》
  19. 阳明慎汗慎下《医宗金鉴》
  20. 阳明篇《伤寒医诀串解》
  21. 阳明实证《伤寒悬解》
  22. 阳明呕多《经方实验录》
  23. 阳明释《思考中医》
  24. 阳明衄《中医词典》
  25. 阳明岁气病疏《内经博议》
  26. 阳明蜜兑证《伤寒九十论》
  27. 阳明太阴《伤寒指掌》
  28. 阳明脉解篇《疡医大全》
  29. 阳明提纲《医述》
  30. 阳明脉解篇《冯氏锦囊秘录》
  31. 阳明提纲二 阳明二《伤寒悬解》