阳明中篇

《伤寒恒论》书籍目录

凡外邪尽入胃腑,谓之正阳阳明,列于此篇,计三十一法(据舒本校增)

一、阳明之为病,胃家实〔是也〕原文180

【郑论】 阳明乃多气多血之府,邪至阳明(躁)〔燥〕地,与胃合成一家,其邪易实,故病见邪盛者极多,故曰胃家实。

【阐释】 “胃家实”三字是阳明病的提纲。胃家包括肠、胃而言,“实”字有广义和狭义的区别,广义包括经腑两证,狭义就是单指阳明腑证而言。《内经》所说“邪气盛则实”并不仅指有形结滞而言。食物积滞而实者,承气证;热邪积滞而实者,白虎证。

二、伤寒三日,阳明脉大。原文186

【郑论】 一日太阳,二日阳明,三日少阳,乃传经之次第。今三日而见脉大,可知其邪未传少阳,而仍在阳明也,何以知之,浮为太阳,大为阳明,弦为少阳故也。

【阐释】 阳明病的脉大,必然大而有力,假使大而无力,或浮大无根,那就不一定全属于阳明病。此云三日阳明脉大者,谓不兼太阳阳明之浮大,亦不兼少阳阳明之弦大,而正见正阳阳明之大脉也。

三、伤寒发热无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。原文185后段

【郑论】 按发热无汗,寒伤营也,呕不能食,太阳有寒也,汗出濈濈然者,寒邪外出也。此曰转属阳明,果何所见而然乎?余甚不解。

【阐释】 郑氏将《伤寒论》185条分作两条,前段列入阳明上篇9条,本条即后段。伤寒发热无汗,呕不能食,是少阳小柴胡证,不因发汗而反汗出濈濈然者,此由少阳转属阳明也,如此注释,郑氏之不解可解矣。

四、伤寒转(属)〔系〕阳明者,〔其人〕濈然微汗出也。原文188

【郑论】 按转属阳明,必有阳明证足征,或见肌肉之间大热,而又见口渴饮冷,气粗口热,蒸蒸汗出,如此言之,则曰转属阳明,方可无疑。而此只凭一濈濈然汗出,而即谓之转属阳明,实不恰切。

【阐释】 凡伤寒转属阳明,不论由太阳、少阳、少阴等转系阳明,其人必见濈濈然连绵不已之微汗出也。此其里热亢盛,将水分外薰而为汗,肠中始得结实,而成鞕满便难之阳明证。郑氏曰:“而此只凭一濈濈然汗出,而即谓之转属阳明,实不恰切。”舒驰远曰:“此条但据汗出濈濈一端,便是转属阳明,恐不能无疑。若热退身凉,饮食有味,岂非病自解之汗耶?必其人恶热、不恶寒腹满、按痛、谵语诸证错见,方为有据,否则不足凭也。”故临床不能凭一证以定寒热虚实,须四诊合参乃可。

五、太阳病三日,发汗不解(指发汗后热病不愈,不是太阳病不解。),蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。原文248

【郑论】 按三日,乃少阳主气之期。今太阳发汗而不解,是邪入阳明,而未传经也。观其蒸蒸发热者,阳明内热之征,可以无疑矣。故以调胃承气汤治之,其病自愈。

【阐释】 发汗以后,太阳表证虽解,而邪气反化热传里,转为阳明腑实。当时证状,除了蒸蒸发热以外,一定还有腹满、便秘、或心下鞕,郁郁微烦等腑实见证,才能使用调胃承气汤。设若没有上述证状,仅凭蒸蒸发热,就使用下法,是不恰当的。

六、阳明病,本自汗出,医更重发汗,病已差,尚微烦不了了者,此〔必〕大便(已)鞕故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便鞕。当问其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出,今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。原文203

【郑论】 此由过汗伤及津液,已致胃燥失润,问其小便尚利,津液未竭,故知其不久必便也。

【阐释】 阳明病大便鞕而难出,有热结与津液不足两端。热结者可以攻下,承气汤之类。津液不足者,必肠中津液增加,大便鞕得濡润,无需攻下,亦必然不久自出。至于小便多的,大便必鞕;大便溏泄的,小便必少,是诊断大便鞕与溏泄的主要关键。今小便少,则津液还停胃中,胃中津液足,则大便润,润则软滑,此其所以必出也。

七、阳明病,自汗出(者),若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽鞕不可攻之。当须自欲大便,宜蜜煎导而通之,若土瓜根(与)猪胆汁,皆可为导。原文233

【郑论】 按汗自出,与小便自利,二者皆是大伤津液,故大便虽鞕者,不可攻之,俟其津液自回,亦可自便。此以蜜导法治之,亦切要之法,此又与热结者,不可同法也。

【阐释】 本条大便鞕,是因自汗出,小便自利而大伤津液,肠中津液枯竭,与阳明中篇31条津液不行的脾约证,燥热结实的承气证,即郑氏所说热结皆不同,须详辨之,必俟其津液自回,用蜜煎因势利导之

蜜煎方 附:猪胆汁导法(校补)

食蜜七合

上一味,于铜器内,微火煎,当须凝如饴状,搅之勿令焦着,欲可丸,并手捻作梃,令头锐,大如指,长二寸许。当热时急作,冷则鞕。以内谷道中,以手急抱,欲大便时,乃去之(疑非仲景意,已试甚良)。

大猪胆汁一枚,泻汁,和少许法醋,以灌谷道内,如一食顷,当大便出宿食恶物,甚效。

【方解及其应用范围】

这是两种通导大便的法,适用于多汗伤津,尺脉迟弱,元气素虚,想大便而便不出的病人。一般津液枯的用蜜导,邪热盛的用胆汁导。现西医用灌肠法,此法遂废而不用。

八、阳明病脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气、腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然(而)汗出者,此大便已鞕也,大承气汤主之,若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤,若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。原文208

【郑论】 阳明主脉大,脉迟者,里有寒也。虽汗出不恶寒,因属内热之征,而汗出与身重、短气、腹满而喘观之,证属少阴,而非阳明,即汗出不恶寒一端,务要果有舌黄、干渴、饮冷、大热,方可称阳明的证,再加以日晡潮热,与手足濈然汗出,大便已鞕,则大承气乃为的候。若汗多、微发热、恶寒,则又属太阳之邪未解,又当表之,故曰其热不潮,未可与承气,足以见用药之大有分寸,即腹满大便不通,又当审其轻重而斟酌于大小之间,勿令大泄,可见用药之非易易

【阐释】 郑氏论此条着重在辨析太阳、阳明、少阴的疑似证。若汗多,微发热恶寒者,太阳证也,若汗出与身重,短气,腹满而喘者,少阴证也,汗出不恶寒一端,需参以舌黄、干渴、饮冷、大热,乃阳明的证,再加以日晡潮热,手足濈然汗出,大便燥实,则为大承气证。即腹满大便不通,郑氏亦告诫“当审其轻重而斟酌于大小之间,勿令大泄。”示人辨证用药时宜慎之。

大承气汤(校补)

大黄四两(酒洗) 厚朴半斤(炙去皮) 枳实五枚(炙) 芒硝三合

上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去渣,内大黄,更煮取二升,去渣,内芒硝,更上微火一二沸,分温再服,得下,馀勿服。

【方解及其应用范围】

按《伤寒论》有大、小、调胃承气汤之别。大承气汤治正阳阳明,小承气汤治少阳阳明,调胃承气汤治太阳阳明。盖阳明病者,胃肠热病也。大承气为攻下重剂,治伤寒阳明腑证,阳邪入里,胃实不大便,发热谵语,自汗出。不恶寒,痞满燥实坚全见。《内经》谓:“热淫于内,治以咸寒,火淫于内,治以苦寒。”芒硝之咸寒,以润燥软坚,配合大黄之苦寒,泻实滞,清结热。再加枳实苦寒,厚朴苦温,下气破结而除痞满,实满。唐容川谓:“三承气不但药力有轻重之分,而其主治亦各有部位之差别。大承气汤,仲景提出大便已鞕四字,是专指大肠而言,大肠居下,欲其药力直达,不欲其留于中宫,故不用甘草;大肠与胃同禀燥气,故同用硝、黄,以润降其燥;用枳、朴者,取木气疏泄,助其速降也。”本方煎煮时,大黄必须后下,后下则气锐行速,能充分发挥药之效力。本方在《伤寒论》中用于阳明病者有十一条,用于少阴病者有三条,大都有热结里实,宜急下存阴的病症。郑氏专就阳明里症立说,故特别提出“胃家实”三字提纲,必须审察的确,如大、小便不通,大便鞕、腹满、狂乱奔走叫骂,不避亲疏,潮热、谵语种种病象,务宜斟酌不可猛浪误用。又指出吴又可《温疫论》中用此方者有三十余症,教人宜明圆通应用之妙。郑氏在《医法圆通》中,推广应用以治咳嗽声如洪钟、食入即吐及头晕神昏无主三症。此三症俱非应下之症,但审其俱由邪火炽甚而致,故用本方治之而愈,实属善用成方。笔者曾用此方治伤热咳嗽,所投辄效;又用治臌胀病,患者腹胀如鼓,胸胁满闷,皮肤苍黄,肌肉变硬。大便秘结,所下如羊矢,舌质深红,苔黄燥,脉沉实有力,精神不衰,口渴饮冷。此属阳明腑症,痞满燥实俱备,大承气汤下之而愈。现加减化裁,能治多种肠梗阻及阑尾炎,亦治流行性乙型脑炎,于通下后即能热退神清,抽搐停止。

九、病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有(躁)

〔燥〕屎,故使不大便也。原文239

【郑论】 按大便五六日不便,绕脐而痛,非有热结,必系(躁)〔燥〕屎阻滞气机,不得流通畅,故有此等病形也。

【阐释】 此条系肠中燥屎内结的主要证状,绕脐痛,烦躁,发作有时,其原因在于肠中燥屎不得出,矢气攻冲,时而发作,时而停止,可用大承气汤攻下之。

十、大下后,六七日不大便,烦不解,腹满〔痛〕者,此有(躁)〔燥〕屎也,所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。原文241

【郑论】 按既经下后,应当通畅,复见六七日不大便,反烦不解,腹满,定是下时,而邪未泄尽,复又闭塞耳。果系泄尽,又云有复闭塞之理乎?此条称有屎宿积,亦是正论。

【阐释】 患阳明腑证,大下之后,六七日又不大便,烦不解,则热未退可知,腹满胀痛,此肠中有燥屎宿食积聚。下之未尽,仍当下之。

十一、病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒(喘,因腹满壅甚,故短气如喘。冒,是热甚昏眩的现象。)不能卧者,有(躁)〔燥〕屎也,宜大承气汤。原文242

【郑论】 此条总缘(躁)〔燥〕矢不行,隔塞于中,而各经气机不得舒畅,气阻于前阴,则小便不利,气阻于胆,则夜不能眠,气逆于肺,则喘证生,气阻于卫,则微热作,大便之乍难乍易者,皆气机之时开时阖所致也。急以大承气汤治之,去其(躁)〔燥〕矢,(躁)〔燥〕矢一去,气机立通,则诸证自释矣。

【阐释】 小便不利,喘冒不能卧,微热,大便乍难乍易,如郑氏所说总缘燥矢不行,隔塞于中,各经气机不得舒畅所致。用大承气汤内攻燥屎,燥屎除则诸证自愈。

十二、阳明病,潮热,大便微鞕者,可与大承气汤,不鞕者,不可与之。若不大便六七日,恐有(躁)〔燥〕屎,欲(和)〔知〕之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者(肠中屎气下趋,俗言放屁。),此有(躁)〔燥〕矢,乃可攻之。若不转失气〔者〕,此但初头鞕,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复鞕而少也,以小承气汤和之。不转失气者,慎不可攻也。原文209

【郑论】 按鞕与不鞕,指邪热之轻重,而定可攻与不可攻之意也。转失气与不转失气,乃决有(躁)〔燥〕屎无(躁)〔燥〕屎之真伪也。若攻之胀满不食,法宜温中,又非承气可了也。

【阐释】 本条是反复说明运用承气汤的辨证。具体说可分为三段看,从开首至不可与之为第一段,辨识大承气汤的应用;若不大便至与水则哕为第二段,从失气不失气来辨识小承气汤的应用;其后发热至文末为第三段,从发热和失气的机转来决定是否应用小承气汤。若郑氏所论“攻之胀满不食,法宜温中。”则当用理中汤半夏砂仁主之。

十三、阳明病,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头鞕,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。原文

238

【郑论】 按阳明下后,而懊憹心烦者,热邪未去,而扰攘太甚也。胃中尚有燥矢者,下之而结热未净也。燥者可攻,里实也;先鞕后溏者,不可攻,里虚也。此处就是认证眼目,用药法窍,学者宜细求之。

【阐释】 攻下是阳明腑实证的正治方法,现攻下后,病者心中有懊憹而烦的见证,可见邪气还没有尽除。但是下后心烦懊憹,有热邪不除留于胸隔的栀豉汤证;有燥屎未去积滞内阴的大承气汤证。原文指出胃中有燥屎者,即辨证的要点,可用大承气汤再下之。

十四、得病二三日,脉弱,无(少)〔太〕柴胡证,烦〔燥〕,心下鞕,至四五日,虽能食,以小承气汤,少少与微和之,令小安。至六、七日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不(能)〔受〕食,但初头鞕,后必溏,未定成鞕,攻之必溏,须小便利,屎定鞕,乃可攻之,宜大承气汤(主之)原文251

【郑论】 按此条既称脉弱,无(少)〔太〕阳柴胡证,即见烦躁,心下鞕,焉知非寒结,而成心下鞕乎?况条中并无阳明热证实据,只凭屎定鞕一语,而断为大承气汤证,于理法诚有未当,尚祈高明证之。

【阐释】 郑氏对此条之按,与历代注家不同,持否定之意见。先提出“焉知非寒结而成心下鞕”质疑。继又说:“条文中并无阳明热证实据,只凭屎定鞕一语,而断为大承气汤证,于理法诚有未当”。笔者遍阅成无己、柯韵伯、陈修园等十余家之注,都牵强附会,反不若从郑氏存疑之说为当。

十五、阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。原文207

【郑论】 按邪至阳明,未经吐下,但心烦者,此以承气汤主之,是以为热伏于内也。余谓心烦故似热象,有胃液被夺,不能输津液于心肾者,不得一例论之,统以承气为是。

【阐释】 阳明病必至腹满、便秘、潮热、谵语,乃可大攻下。此条邪热在胃,未经吐下而心烦,为邪热郁蒸也,可与调胃承气汤微溏之,以解其热,则心烦自愈。郑氏更进一层曰:“心烦故似热象,有胃液被夺,不能输津液于心肾者”,则调胃承气汤不可用,法当养阴益胃,以竹叶石膏汤沙参玉竹生地治之。

十六、阳明病,谵语发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转(矢)(即前21条转失气之意)者,更服一升;若不转(矢)〔者〕,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更

与承气汤也。原文214

【郑论】 按谵语发热,本可下之证,仲师斟酌,转矢气与不转矢气,以定可攻与不可攻之分。但转矢气而下之,复见脉微涩,此又正气之虚,此刻欲攻之,则恐正气不胜,不攻之,又虑邪气复炽,故曰难治,不可更与承气汤也。

【阐释】 原文云:“明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治”。微为阳虚,涩为液竭,是阴阳两虚的表现,攻邪则伤正,扶正则碍邪,所以断为难治。所谓难治,并不等于不治,而邪实需攻,正虚宜扶,自以攻补兼施为宜。笔者认为可用四逆汤以补阳,加参、归、地以助阴,合承气汤而治之,则难治者不难矣。

十七、夫实则谵语,虚则郑声,郑声者重语也。原文210前段

【郑论】 此条举虚实,以明阴阳现证之异。异者何?声厉、声低是也;有神、无神是也;张目、瞑目是也;安静、不宁是也。学者不可粗心,务要将谵语、郑声情形实据,熟习于胸,临证分辨,庶不误人。

【阐释】 谵语属阳,郑声属阴,有如郑氏所言,“以明阴阳现证之异”。是实是虚,当从全面证状来确定。然谵语中亦有虚证,不可不知。实证大多见于阳明热实之证,由于燥实内结,浊气上干,神明受热熏灼,以致发生神志昏乱的状态。虚证是心神将脱,谵语时而昏乱,时而清澈者,或独自谵语,呼问则清楚等是也。实证治以承气汤,虚证仍当用温法治疗。郑声者,精神衰乏,不能自主,语言重复,其声微短,正气虚也,法当回阳以治之,如四逆加人参汤是也。

十八、直视谵语,喘满者死,下利者亦死。原文210后段

【郑论】 按直视、谵语、喘满者,明是胃火灼尽阴精,此条专举胃火旺极者言也。更有少阴真阳衰极,真精不能上荣于目亦直视,危亡已在瞬息之间。直视而见喘满者,阴精将尽,而又下利,更竭其液,不死何待?

【阐释】 直视谵语,是阳热亢极,阴精告竭的现象,火热上亢,神明受扰故作谵语。热甚伤阴,五脏之精气,被邪热所劫,不能上荣于目,故直视不动,如果再见喘满,则阴精竭绝,阳失依附,而气从上脱;若见到下利的证状,是中气亦败,邪实正虚,且利复伤阴。两者皆是死候。郑氏更论及少阴真阳衰极,真精不能上荣于目之直视,危亡已在瞬息之间,法当大剂回阳以救之。

十九、发(热)〔汗〕多,若重发汗者,亡其阳,谵语脉短(是上不至寸,下不至尺,只有关脉搏动。)者死,脉自和者不死③原文211

【郑论】 按阳明发(热)〔汗〕,多属有馀,阳旺阴必亏,若重发汗,阴必亡,阴亡阳亦与之俱亡,谵语、脉短,阴阳两不相互之候,不死何待?若脉尚自和者,阴血未尽灭也,故断其不死。

【阐释】 本条指出虚证谵语的成因是汗多重发汗,不但津液更伤,而阳气随汗外泄,有亡阳之虑,属大虚之候,脉短,这是气血津液消耗殆尽,行将阴阳离绝,故为死候。脉自和,则知阴阳尚未脱离地步,用药治疗得当,可以不死。

二十、阳明病,其人多汗,以津液外(亡)〔出〕,胃中(躁)〔燥〕,大便必鞕,鞕则谵语,小承气汤主之;若一服谵语止〔者〕,更莫〔复〕服。原文213

【郑论】 按因汗出以致谵语,大便鞕者,胃(躁)〔燥〕也,血液外亡也,今既下之,而大便不鞕,不谵语者,胃得润而和,故令其勿更服,恐再下之,而别生他病也。

【阐释】 谵语由于便鞕,便鞕由胃燥,胃燥由于津液少,津液少为热实于里而汗液外泄。因为大便鞕结。腑气不通,则秽浊之气上攻,心神不扰,所以发生谵语。小承气汤以去实热而和胃,则谵语自止。

二十一、伤寒四五日,脉沉而喘满,沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便〔为〕难,表虚里实,久则谵语。原文218

【郑论】 按邪原在里,而反汗之,其误已甚,汗出则津液外越,津液外行,自然胃(躁)〔燥〕而大便亦与之俱(躁)〔燥〕,(更)〔便〕所以难也,里分邪实,无怪乎谵语也。

【阐释】 表证之喘满,其满在胸部,其脉必浮;里证之喘满,其满在腹部,其脉必沉。前者可用麻黄汤之类发其汗则愈;后者发汗则误,以致津液外越,燥实结于内,久则谵语。此以过汗伤津,而不致大实满痛,宜少与小承气治之。

二十二、伤寒若吐若下后不解,不大便五六日,上至十馀日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视。脉弦者生,涩者死。微者,但发热,谵语者,大承气汤主之;若一服利,〔则〕止后服。原文212

【郑论】 按既经吐下后不解,延至如见鬼状,循衣摸床,微喘直视者,乃将死之征。但脉弦者,弦为阴象,是阴尚未尽也,故曰生。若脉见涩,涩为血枯,枯则阴竭,不死何待?病形若但发热谵语,而无直视可据,故以大承气汤主之。

【阐释】 伤寒表证,应汗之使邪从外解,反治以吐下,以致津伤化燥,邪陷成实,不恶寒,发潮热,便秘,都是胃肠燥实之征,延至独语如见鬼状,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,此不仅阳明腑实自病,且已波及厥少二阴,危之甚矣。脉弦为正气尚存,阴精未竭,故曰脉弦者生;脉涩是营血衰竭,阳亢阴绝,故曰脉涩者死。若但见发热谵语之腑实证,可用大承气汤荡涤其燥结,然此峻下之剂,必须中病即止,以免过剂伤正。

二十三、汗出谵语者,以有(躁)〔燥〕屎在胃中,此为风也。须下(之)〔者〕,过经(这里是太阳表证解除之意思。成无己注:须过太阳经无表证。)乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之(则)愈,宜大承气汤。原文217

【郑论】 按既称汗出谵语,明是内热胃(躁)〔燥〕而有(躁)〔燥〕屎也。何得以风名之乎?又曰下之早,而语言必乱,乱亦谵语之属也,何必强名之乎?总之此病乃为里实证,故下之可愈。

【阐释】 此条郑氏不随文注释,亦不牵强附会,而提出质疑,最后归结为:此病乃为里实证,故下之可愈。可启迪后学深思之。

二十四、阳胆病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有(躁)〔燥〕屎五六枚也,若能食者,但鞕尔,宜大承气汤(主)〔下〕之。原文215

【郑论】 按(躁)〔燥〕屎与但鞕,二者有轻重之分,其间谵语、潮热、不能食,皆胃中热结阻滞也。

【阐释】 以能食不能食,来辨别腑实内结的微甚。重则燥屎阻结,轻则仅仅便鞕。已结者开其结,未结者涤其热,不令更结。谵语潮热虽相同,但腑实的程度有轻有重,原文俱主以大承气汤。笔者认为能食者,只用小承气微和胃气即可。若不能食,是燥屎已成之确据,则可用大承气汤下之。

十五、阳明病,发热汗多者,急下之,宜大承气汤。原文253

【郑论】 按阳明发热汗多,而急下之者,何也?恐血液外越过盛,而胃中反生(躁)〔燥〕结等证,下之正所〔以〕存津液以安胃也。但此证,只凭一发热汗多而定为急下,况人参白虎证,亦大热汗出,尚未急下。当时大约为阳亢已极者而言之也,若但发热汗出,而定为急下,不能无疑。

【阐释】 郑氏谓:“若但发热无汗,而定为急下,不能无疑”。盖阳明病发热汗多,不论阳明经证、腑证都有,如属经症热炽,则白虎人参汤即可清热救阴。故此条当有其它腑实证状,如腹满痛,不大便、潮热、谵语等证,方能急下存阴。

二十六、发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。原文254

【郑论】 按此条为阳明胃实者言之,而非为胃虚者言之,学者宜详辨虚实。

【阐释】 汗为阴液,发汗则伤津而热邪更炽,与糟粕相结而成燥屎,阴梗于中,气机窒塞,不通则痛,故宜大承气汤急下之。

二十七、腹满不减*,减不足言,当下之,宜大承气汤。原文255

*腹满岂无虚实(顶批)。

【郑论】 按此条未指出当下实据,不能无疑,姑录之。

【阐释】 按此节承上条,盖谓下后腹痛虽减腹满未减,或减十分之一二,言不甚减也。所以然者,悍热太甚,非一下可尽除也。此下之未尽,故仍以大承气汤再次攻之。前条曰急下之,本条曰当下之,用法自亦有微剧之分矣。又腹满有虚实之别,太阴虚寒的腹满,里无实邪,其腹满,常有缓解之时;本证腹满,乃是里有燥屎,有形的实邪,腹满无减轻之时。《金匮》“腹满时减,复如故,此为寒,当与温药”。虚、实之间,最宜详辨,治法亦迥异。

二十八、伤寒六七日,目中不了了(即视物不明),睛不和 (是眼珠转动不灵活。),无表里证(指既无头痛恶寒表证,也无腹满谵语等里证。也有认为是无少阳的半表半里证。),大便难,身微热〔者〕,此为实也,急下之,宜大承气汤。原文252

【郑论】 按目睛不了了者,皆缘内有伏热伤及津液,津液暗耗,不能上荣于目,故不了了,观其大便难,身微热,其内之伏热,亦可慨见矣。故宜急下之,正以救津液,恐迟缓则熬干阴精也。

【阐释】 《内经》云:“五脏六腑之精,皆上注于目,热邪内灼,津液枯燥,则精神不得上注于目,故目中不了了,睛不和也”。燥屎内阻,则大便不通,此为里实证,谓无表证则可,无里证则不可,无里证安能下之耶?正如郑氏所说:

“故宜急下之,正以救津液,恐迟缓则熬干阴精也”。

二十九、阳明病欲解时,从申至戌上。原文193

【郑论】 按申、酉、戌,乃阳明之旺时,邪衰者于旺时可以潜消,邪盛者于此时更盛,观日晡潮热之人,则得解与不解之道也。

【阐释】 此条所论涉及时间医学,按照祖国医学理论,申、酉、戌时,(即现在的下午三时至八时)日晡时也。阳明潮热,发于日晡,阳明病解,亦于日晡,为阳明经气当旺的时候,欲解说法也。

三十、脉浮而芤④,浮为阳,芤为阴,浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝。原文246

【阐释】 此节但言脉而不言证者。盖指平素阳旺阴虚之人,故感邪即从阳热而化也。浮则气分之阳热盛,芤则血分之津液虚,浮芤相搏,则胃中合相搏之势,而愈生火热矣。曰其阳则绝,并不是说阳气的败绝,与阳明上篇4条一样,为津液不足,里热亢盛的意思。亦即太阳膀胶之津液,不能还入胃中,有断绝不续之现象也(郑书原无三十、三十一条,据舒本校补)。

三十一、趺阳(即冲阳穴,在足背第二第三蹠(zhí)骨间,属足阳明胃经,古人常用跌阳脉诊察脾胃疾病。)脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则鞕,其脾为约,麻子仁丸主之。原文247

【阐释】 此节乃太阳阳明之脾约证也。独诊之足者,盖邪热从足而上,太阳膀胱之津液先虚,故脾被热灼,而津液涩约,胃被热蒸,而火气强盛,故不用承气之速下,而用麻仁丸之缓攻,以和之也。

又上二条,舒驰远《再重订伤寒集注》具载,郑氏《伤寒恒论》缺之。但舒氏亦疑此两条非仲景原文,而为叔和录入,有矛盾。或为郑氏不录此二条之原因。

麻子仁丸(校补)

麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤(炙) 大黄一斤(去皮) 厚朴一尺(炙去皮) 杏仁一升(去皮尖熬,别作脂)

上六味,蜜和丸,如梧桐子大,饮服十丸,日三服,渐加,以知为度。

【方解及其应用范围】

本方有滋肠润燥缓泻作用,方中麻仁杏仁润肠肃肺,因肺与大肠相表里,肺气降有助于通便作用。枳实、厚朴破气行滞,芍药养阴,大黄攻下清热。所以成其润肠缓下剂,但仍兼攻下破气。现有中成药出售,为有效的润下剂,用于虚弱体质便秘者多效。

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  3. 阳明中篇 计四方《伤寒恒论》
  4. 阳明之阳《中医词典》
  5. 阳明主肉《中医词典》
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  8. 阳明证呕吐(食管癌待查)《范中林六经辨证医案》
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  17. 阳起石《千金翼方》
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  19. 阳起石《玉楸药解》
  20. 阳明燥金《医学摘粹》
  21. 阳起石《中药炮制》
  22. 阳明燥金《四圣心源》
  23. 阳起石《本草经集注》
  24. 阳明燥金《圆运动的古中医学》
  25. 阳起石《新修本草》
  26. 阳明欲剧时相《思考中医》
  27. 阳起石《神农本草经百种录》
  28. 阳明与少阳合病《中医名词词典》
  29. 阳起石《吴普本草》
  30. 阳明瘀血抵当证一 阳明四十七《伤寒悬解》
  31. 阳起石《本草衍义》