四十六、外耳纤维瘤

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(一)概述

外耳部的纤维瘤(fibroma)可发生于外耳的任何部位,但是以耳廓生长为多见。肿瘤常呈圆形或椭圆形结节状。偶可呈分叶状,既可单发也可多发,基底一般较广,其表现也可呈带蒂息肉状。分软性纤维瘤、硬性纤维瘤。肿瘤细胞结构中如纤维瘤的细胞成分少,大部分由胶原纤维组成,常伴有透明变性,质地较硬者即硬性纤维瘤(hard fibroma);此外如肿瘤细胞丰富,胶原纤维较少,质地较软者即为软性纤维瘤(softfibroma)。其中后者生长较快,很容易发生恶变(见附图41)。

左耳纤维瘤

附图41 左耳纤维瘤

(二)激光术前准备

通过对病人检查可明确诊断纤维瘤的性质。因而手术治疗不尽为直接切开法。手术不论方式怎样,按无菌手术准备敷料及辅助器械。

麻醉:1%~2%利多卡因液肿瘤边缘浸润注射麻醉;如疑为恶性软纤维瘤或已经病理切片证实为恶性纤维瘤者,选择全麻。激光术前忌局部注射麻醉时引起细胞转移。

(三)激光手术

切割可用CO2激光和Nd:YAG激光。前者功率15W,后者功率15~20W。

取侧卧位,患侧在上。肿瘤侧头发前剃除。局部用5%碘酊消毒,再用75%乙醇脱碘。用干棉球于术前堵住外耳道,防消毒液进入耳道内损伤鼓膜及耳道皮肤。铺敷,CO2激光刀柄上自制消毒防护罩,Nd:YAG激光光纤削去出光端外保护层2~3mm。

硬纤维瘤用CO2激光于肿瘤顶部切开。用皮肤钳夹住肿瘤侧切口,再用平齿或有齿镊轻轻牵拉肿瘤外切口皮肤,激光刀沿肿瘤做圆周率剥离。术中剥离到肿瘤深处不易操作者,用乳突牵开器打开皮肤。钳夹肿瘤做不同方向牵拉,激光彻底剥离。肿瘤被彻底切下后,对合皮瓣,皮肤松弛,按切口要求用刀切去多余皮肤,做等张对位缝合,或术时做梭形切开。

容易发生恶变或已恶变的纤维瘤,用Nd:YAG激光刀(刀头必须于术前消毒)沿肿瘤做周边插入式皮肤下切割,包括基底,彻底终断对肿瘤的血液供给及淋巴管回流。再用CO2激光按肿瘤体积切开并剥离肿瘤。肿瘤被彻底取出后对残腔做彻底清理,用CO2激光间断出光汽化或炭化残余肿瘤。特别是手术激光刀应于肿瘤包膜或包膜外分离,包膜不太清可做包膜外组织切割。整个手术用激光切割收效较好。特别是有恶变倾向或已恶变的肿瘤治疗比较理想。处理完毕,按解剖对位皮肤切口缝合,术后伤口愈合时间比用常规手术慢3~5天,缝线不要过早拆除。

(四)术后处理

激光术后1周内给予抗生素治疗,防感染,尤其是手术时间长的患者,同时给予大剂量多簇维生素类制剂,口服或静滴均可。硬性纤维瘤手术时只要严格无菌操作规程,术后感染率极低。软性纤维瘤手术时与前者不尽同,因此彻底处理残基可能需时稍长,应于术后使用抗生素。

软纤维瘤术后用否化疗及放疗,作者认为在先对肿瘤进行皮下Nd:YAG激光封闭式切割后,再用CO2激光剥离切除。术后可无须用化疗及放疗,根据病人术后观察,改进的切除术式收效理想,曾有一例病人采用上述手术方式治疗,术后5年至今仍健康,随访无转移发生。

硬纤维瘤激光术后用He-Ne激光对切口照射,一次15~20分钟,1日1次,一疗程7~10天,可不用抗生素,加大口服维生素丙及其它多簇维生素即可。

术后保护患耳,进行观察处理。软性纤维瘤术后伤口有渗出液,每日对切口清洗一次,将渗出物清除,防感染,在清洗切口后用湿纱布(利凡诺液打湿)覆盖伤口至痊愈。根据渗出情况增减伤口清洗换药次数。

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