消化内科病历

《病历书写规范》书籍目录

1.现病史

(1)食欲情况,有无吞咽困难(发生及持续时间,对流质和固体食物咽下反应,自觉咽下困难的部位,进展速度)。

(2)腹痛:部位、性质、发生时间,有无节律性、周期性和放射痛,缓解因素,疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。

(3)恶心呕吐:发生的时间、诱因、程度,与进食的关系;与其他症状或体征,如眩晕头痛、腹痛、尿黄等的关系;呕吐物的性质、数量、颜色,和气味。

(4)呕血便血:数量、颜色,有无伴发全身症状,并注意便血与粪便的关系。

(5)腹部肿块:发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性。

(6)大便:次数、性质、颜色和气味,有无里急后重

(7)有无发热体重减轻等。

2.过去史、个人史、家庭史

有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况,烟酒嗜好程度及年限;家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。

3.体格检查

(1)皮肤、粘膜:有无黄染、色素沉着,有无毛细血管扩张蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张,有无肝臭

(2)有无腮腺,甲状腺和锁骨上淋巴结肿大,有无男子乳房发育及睾丸萎缩

(3)腹部四诊(视、触、叩、听)检查。

(4)腹部肿块:部位、大小、质地、表面情况,边界是否清楚,有无压痛,可否移动,与呼吸的关系。

(5)肛门指检。

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  1. 消化内科病历《病历书写规范》
  2. 消化链球菌属《医学微生物学》
  3. 消化器《止园医话》
  4. 消化机能改变《病理生理学》
  5. 消化器官免疫细胞化学《实用免疫细胞与核酸》
  6. 消化管的一般结构《组织学与胚胎学》
  7. 消化球菌属《医学微生物学》
  8. 消化管的淋巴组织及其免疫功能《组织学与胚胎学》
  9. 消化吸收不良综合征《默克家庭诊疗手册》
  10. 消化管壁内神经丛的免疫细胞化学《实用免疫细胞与核酸》
  11. 消化吸收与五脏调节《中医基础理论》
  12. 消化管《组织学与胚胎学》
  13. 消化系表现《减肥新法与技巧》
  14. 消化法《重订广温热论》
  15. 消化系统《人体解剖学》
  16. 消化道异物的急救《现代院外急救手册》
  17. 消化系统《儿科学》
  18. 消化道生理解剖简介《现代院外急救手册》
  19. 消化系统《妇产科学》
  20. 消化道蠕虫病《消化病学》
  21. 消化系统X线《放射诊断学》
  22. 消化道全层铺片技术《实用免疫细胞与核酸》
  23. 消化系统的发生《组织学与胚胎学》
  24. 消化道憩室《家庭医学百科-医疗康复篇》
  25. 消化系统和呼吸系统的发生《组织学与胚胎学》
  26. 消化道平滑肌的一般特性《生理学》
  27. 消化系统疾病的防治研究方向《消化病学》
  28. 消化道平滑肌的特性《生理学》
  29. 消化系统疾病的检查方法《默克家庭诊疗手册》
  30. 消化道平滑肌的电生理特性《生理学》
  31. 消化系统疾病动物模型《实验动物科学》