入院记录
入院记录的内容与住院病历大致相同,是完整病历的缩影,是较为详细的摘要,应能反映疾病的概况和要点。其内容如下:
(1)一般项目、主诉:同住院病历。
(2)现病史:基本内容与住院病历相同,主要记述病史中的重要部分,着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义的阴性症状等。
(3)过去及系统回顾,个人史,婚姻、月经及生育史,家族史(主要记述与本次住院疾病有关的内容)。
(4)体格检查:先记述体温、脉搏、呼吸、血压及一般情况,再按系统顺序,全面而又突出重点地记述阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。
(5)实验室和器械检查:记录重要的阳性结果或有鉴别诊断意义的阴性结果。
(6)诊断:同住院病历。
(7)记录者签名。

- 入院记录《病历书写规范》
- 入院病史的收集《病历书写规范》
- 入月《中医词典》
- 入心疔《奇效简便良方》
- 入月安产图《太平惠民和剂局方》
- 入瘟家令不相染着《三因极一病证方论》
- 入月预备药物《妇人大全良方》
- 入水法《养生导引法》
- 蓐疮《幼幼新书》
- 入手(一)《陆地仙经》
- 蓐疮《回生集》
- 入手(二)《陆地仙经》
- 蓐疮门主方《疡医大全》
- 入式诀《经络汇编》
- 蓐疮门主论《疡医大全》
- 入射激光强度及眼损伤关系《临床激光治疗学》
- 蓐风《中医词典》
- 入魔走火门《张氏医通》
- 蓐劳《中医名词词典》
- 入魔走火《张氏医通》
- 蓐劳《景岳全书》
- 入魔《中医词典》
- 蓐劳《中医词典》
- 入门试法《小儿推拿广意》
- 蓐劳《产鉴》
- 入门试法《推拿抉微》
- 蓐劳《证治准绳·女科》
- 入门审候歌《幼科折衷》
- 蓐劳《济阴纲目》
- 入门审候歌《幼科发挥》
- 蓐劳《医学心悟》
《病历书写规范》
- 第一章 病历书写的基本要求
- 第二章 病历的内容及要求
- 第三章 各专科病历的书写要点(一)
- 第四章 各专科病历的书写要点(二)
- 第五章 各种记录的书写要求
- 第六章 护理文件及责任制护理病历的书写要求
- 第七章 病历排列顺序
- 第八章 病历质量评定标准
- 附录1 遗传性疾病患者两系Ⅲ级亲属询问表
- 附录2 病历书写中常见错别字
- 附录3 医院常用食物及水果含水量
- 附录4 责任制护理病历表格
- 附录5 护理计划单
- 附录6 护理记录单