二、泌尿系结核

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泌尿系结核大多继发于肺结核。结核病变主要侵犯肾脏引起肾结核(Tubercurosis of kidney ),但往往蔓延至膀胱时才出现典型的临床症状:尿频尿急血尿脓尿,可伴有低热体重减轻乏力贫血等。

(一)主要病理过程

结核菌多经血行到达肾实质,形成许多小病灶,其中多数自愈,仅少数进一步发展。病灶中心干酪坏死形成结核性脓疡,经肾乳头溃破与肾小盏相通,坏死组织排出后形成空洞、引起肾盏和肾盂结核。病变扩展形成多数干酪样脓腔,同时结缔组织增生引起管腔狭窄或闭塞,使病变扩展到全肾,成为肾盂积脓或称结核性脓肾。干酪物质可以钙化,如全肾广泛破坏后引起全肾钙化,输尿管闭塞,肾功能完全丧失,称为肾自截。结核病变蔓延到输尿管时引起管壁的溃疡和纤维化,使输尿管增粗变硬,管腔狭窄而加速肾脏破坏。膀胱受累开始仅为粘膜充血水肿,继之干酪坏死形成溃疡,肌层纤维化可造成膀胱挛缩,累及健侧输尿管口导致对侧肾盂及输尿管积水。

(二)X线表现

1.平片 将近10%的肾结核病例,平片上可见到钙化,多为不规则散在或局限的斑点状,也可为云絮状,环状或花瓣状。全肾或大部呈弥漫性钙化,则为肾自截的表现。肾结核钙化是干酪空洞性病变,脓液浓缩而有钙盐沉积,并非结核愈合征象。

2. 尿路造影

早期局限在肾实质的结核病变,未侵及肾乳头时,尿路造影可不出现异常。结核病变侵及肾乳头时,可刺激肾小盏,使其颈部痉挛变细,引起局限性肾盏积水。进而侵犯肾小盏,使小盏杯口边缘模糊,不规则,呈虫咬状。当肾锥体乳头的结核性脓腔与肾盏相通时,表现为肾盏远侧有边缘不规则、密度不均匀的脓腔阴影,小盏杯口境界模糊,肾盏变形,边缘不规则。继而邻近肾盂肾盏破坏,形成多个脓腔阴影。肾盂肾盏如广泛破坏则形成结核性脓肾,肾功能明显减退,排泄性尿路造影浅淡延迟,逆行肾盂造影可显示多发性脓腔,形如成串葡萄状阴影,波及全肾。肾盂肾盏也可变成大而不规则的腔隙(图6-6、图6-7)、健侧肾盂肾盏可积水,肾影增大。

肾结核 尿路造影示乳头溃疡空洞形成

图6-6 肾结核 尿路造影示乳头溃疡空洞形成(↓)

右肾结核逆行肾盂造影

图6-7 右肾结核逆行肾盂造影 示肾盏肾盂破坏,多发性脓腔。

输尿管结核(Tuberculosisof ureter),由肾结核蔓延而来。造影表现为输尿管粗细不一,边缘不规则,失去自然形态,有时呈串珠状,晚期表现为缩短而僵直,可有条状钙化。

膀胱结核(Tuberculosisof urinary bladder)早期改变不明显,有时可见到膀胱边缘稍粗糙。晚期膀胱挛缩变形,容积缩小,边缘不规则。当病变侵及对侧输尿管口引起狭窄时,则出现该侧肾盂及输尿管积水。

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