（缺）

【按】

土瓜，即俗名赤雹也。『肘后方』治大便不通，采根捣汁，用筒吹入肛门内。此与上猪胆汁方同义。『内台方』用土瓜根削如挺，内入谷道中误矣。盖蜜挺入谷道能烊化而润大便。土瓜根不能烊化，如削挺用之，恐失仲景制方之义。

□

伤寒六、七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。

【注】

少阴病，得之二、三日，口燥咽干，急下之，宜大承气汤者，乃因热势甚速，消灼肾水，津液不能到咽，故不必待其有可下之证而急下之，是下其热，以救将绝之水，缓则肾水干竭，阳必无根据，躁冒自焚而死也。目中不了了而睛和者，阴证也，睛不和者，阳证也。今伤寒六、七日，目中不了了，睛不和者，是肾水为胃阳所竭，水既不能制火，则火上熏于目，而眸子朦胧，为之不了了也，此热结神昏之渐，危恶之候也。

虽外无阳证，惟身微热，内无满痛，祗大便难，亦为热实，故曰：此为实也。急以大承气汤下之，泻阳救阴，以全未竭之水可也。睛不和者，谓睛不活动也。

【集注】

方有执曰：了了，犹了了也。『素问』曰：阳明主肉，其脉侠鼻络于目。『灵枢』曰：足阳明之脉，上循咽出于口，还系目系合于阳明也。又曰：足阳明之筋，其支者，上颈上侠口合于頄，下结于鼻，上合于太阳。太阳为目上纲，阳明为目下纲；所以目中不了了，睛不和，知胃实也。急下者，任脉循面入目，督脉上系两目中央，诸脉皆属于目，而人之精神注焉，是以宜急下也。

喻昌曰：少阴有急下三法以救肾水：一本经水竭，一木邪涌水，一土邪凌水。阳明亦有急下三法以救津液：一汗多津越于外，一腹满津结于内，一目睛不慧，津枯于中。

合两经下法以观病情生理，如身在冰壶腹饮上池矣。

张锡驹曰：阳火亢极，阴水欲枯，故使目中不了了而睛不和，急下之，所以抑亢极之阳火，而救垂绝之阴水也。

魏荔彤曰：阳明燥屎应下，胃实应下，俱详考其脉证矣。乃有表里无他证，独于阳明胃脉所发见端倪处，体认其证，如伤寒六、七日，太阳已罢，阳明已成，其目昏暗朦昧，若隔云雾而不了了明白者，此证名为睛不和也。阳明热盛，循经络而发其昏朦之象，以致睛失其光，此内热盛而为实，其机已兆，兼以大便□而难，身有微热者，则胃实已真，故曰：此为实也，急下之，宜大承气汤。

□

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

【注】

阳明病之人，小便自利，大盒饭□，小便不利，大便不□，是知□不□，不在热不热，而在液之竭与不竭也。今小便不利，而大便乍难乍易者，盖热将欲作结，而液未竭也。有时微热者热入里也，喘者热乘肺也，冒者热乘心也，不能卧者热并阳也，此皆一派热结便□之征，神昏谵狂之渐，虽无满痛，亦必有燥屎，宜大承气汤下之自愈也。

【集注】

王三阳曰：此证不宜妄动，必以手按之脐腹有□块，喘冒不能卧，方可攻之，何也？

乍难乍易故也。

林澜曰：既微热时作，喘冒不能卧，则有燥屎已得。自宜下逐里实为急，安可复以小便利、屎定□，始可攻之常法拘哉！

汪琥曰：此条病未经下而有燥屎，乃医人不易识之证。成无已云：小便利则大便□，此有燥屎乃理之常。今病人小便不利，大便乍难乍易，何以知其有燥屎耶？盖大实、大满之证，则前、后便皆不通。大便为燥屎壅塞，其未坚结者，或有时而并出，故乍易；其极坚结者，终着于大肠之中，故乍难。燥屎结积于下，浊气攻冲于上，以故时有微热；微热者，热伏于内不得发泄也。后条辨云：浊气乘于心肺，故既冒且喘也，不得卧者，胃有燥屎所扰，即胃不和则卧不安也。凡此者，皆是有燥屎之征，故云：

宜大承气汤。

□

病人不大便五、六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

【注】

病人不大便五、六日，绕脐痛者，是肠胃中燥屎结无去路，故绕脐痛也。烦躁发作有时者，是燥屎秽热上攻则烦躁，不攻则不烦躁，故发作有时也。不须以小承气汤试之，直以大承气汤下其燥屎，大便利自可愈也。

【集注】

方有执曰：病人，谓凡有病之人，而证犯如此者，则皆当如此治之。此示人辨凡百胃实之大旨也。

程应旄曰：攻法，必待有燥屎，方不为误攻。所以验燥屎之法，不可不备，无恃转失气之一端也。病人虽不大便五、六日，屎之燥与不燥未可知也。但绕脐痛，则知肠胃干，屎无去路，滞涩在一处而作痛；烦躁发作有时者，因屎气攻动，则烦躁发作；又有时伏而不动，亦不烦躁，而有绕脐痛者，断其不大盒饭无差矣，何大承气汤之不可攻耶！

□

大下后，六、七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

【注】

此承上条以明其治也。下之未尽，仍当下之。乃大下之后，六、七日后不大便，烦亦不解，腹仍满痛者，此有燥屎下之未尽也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤复下之自愈也。

【集注】

程知曰：大下之后，宜乎病解矣，乃复六、七日不大便，烦不解而腹满痛，此必有燥屎未尽而然。盖宿食因热复为之结□也。

□

阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊□，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。

【注】

阳明经病下之，身热未除，手足温，不结胸者，是所陷之邪浅也。心中懊□，饥不能食，但头汗出者，是阳邪蒸郁于胸膈间也。故宜栀子豉汤涌其热也。

【集注】

程知曰：其外有热者，经邪未解也；手足温者，热入未深也。

程应旄曰：懊□扰胃，故饥不能食。热郁气蒸，故但头汗出。

魏荔彤曰：表邪未全入里，乃即以为胃实而遽下之，则其外仍有热，究不能随下药而荡涤也。于是虽热而不潮，手足虽温而无濈然之汗出，则是在表者，仍在表而下之，徒伤其里耳！即不至于全在太阳者，误下成结胸，而心下懊□，饥不能食，但头汗出，其阳明蒸蒸之热，为阴寒之药所郁，俱凝塞于胸膈之上，其证已昭然矣。但病仍带表，既不可再下，且已入里，又不可复发汗，惟有主以栀子豉汤，仍从太阳治也。

□

伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。

【注】

伤寒三阳多有呕证，以其风寒之表未除，胸中阳气为寒所郁，故皆不可攻下也。其干呕而恶寒发热者，属太阳也。喜呕而寒热往来者，属少阳也。今虽祗有恶寒、不恶寒、大便□之阳明证，而呕多亦不可攻之，其气逆在上而未敛，为实也。

【集注】

沈明宗曰：恶寒发热之呕属太阳，寒热往来之呕属少阳，但恶热不恶寒之呕属阳明。

然呕多则气已上逆，邪气偏侵上脘，或带少阳，故虽有阳明证，慎不可攻也。

□

阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。

【注】

阳明，谓阳明里证。中风，谓太阳表证也。口苦咽干，少阳热证也。腹满，阳明热证也。微喘，发热恶寒，太阳伤寒证也。脉浮而紧，伤寒脉也。此为风寒兼伤表里同病之证，当审表里施治：太阳、阳明病多，则以桂枝加大黄汤两解之。少阳、阳明病多，则以大柴胡汤和而下之。若惟从里治，而遽以腹满一证，为热入阳明而下之，则表邪乘虚复陷，故腹更满也；里热愈竭其液，故小便难也。

【集注】

程知曰：此言阳明兼有太阳、少阳表邪，即不可攻也。阳明中风，热邪也，腹满而喘，热入里矣。然喘而微，则未全入里也。发热恶寒，脉浮而紧，皆太阳未除之证，口苦咽干，为有少阳之半表半里，若误下之，则表邪乘虚内陷，而腹益满矣。兼以重亡津液，故小便难也。

程应旄曰：此条与太阳大青龙证同。太阳以风寒持其荣卫，故有烦躁证而无腹满证；此以风寒持住阳明，故有腹满证而无烦躁证。然口苦、咽干，实与烦躁同其机兆也。

□

阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反□语。若加温针，必怵惕烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊□，舌上胎者，栀子豉汤主之。若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤

主之。若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

【注】

此承前条互发其义，以明其治也。前条表证居多，戒不可误下；此条表里混淆，脉证错杂，不但不可误下，亦不可误汗也。若以脉浮而紧，误发其汗，则夺液伤阴。或加烧针，必益助阳邪，故□语烦躁，怵惕愦乱不眠也。或以证之腹满，恶热，而误下之，则胃中空虚，客气邪热，扰动胸膈，心中懊□，舌上生胎，是皆误下之过，宜以栀子豉汤一涌而可安也。若脉浮不紧，证无懊□，惟发热，渴欲饮水，口干舌燥者，为太阳表邪已衰，阳明燥热正甚，宜白虎加人参汤，滋液以生津。若发热渴欲饮水，小便不利者，是阳明饮热并盛，宜猪苓汤利水以滋干。然阳明病，法当多汗，因汗出多，致小便少而渴者，不可与猪苓汤。盖以汗多胃燥，无水不能下行，乃水涸之小便少，非水蓄之小便不利也，恐猪苓汤更利其小便，则益竭津液而助燥矣。

【按】

太阳病，烦热无汗而渴，小便利者，大青龙汤证也；小便不利者，小青龙汤去半夏加花粉、茯苓证也。太阳病，烦热有汗而渴，小便利者，桂枝合白虎汤证也；小便不利者，五芩散证。阳明病，烦热无汗而渴，小便利者，宜葛根汤加石膏主之；小便不利者，以五芩散加石膏、寒水石、滑石主之。阳明病，烦热有汗而渴，小便利者，宜白虎汤；小便不利者，以猪苓汤。少阳病寒热无汗而渴，小便利者，当以小柴胡汤去半夏加花粉；小便不利者，当以小柴胡汤加茯苓。太阴无渴。少阴阳邪，烦呕小便赤而渴者，以猪苓汤；少阴阴邪下利，小便白而渴者，以真武汤。厥阴阳邪消渴者，白虎加人参汤；厥阴阴邪，转属阳明，渴欲饮水者，少少与之则愈。证既不同，法亦各异，当详审而明辨之。

【集注】

喻昌曰：发热以上与前条同，而汗出，不恶寒，反恶热，身重，四者皆阳明之见证，所以汗、下、烧针俱不可用。舌上胎，则膈热甚，故涌以栀子鼓而微去其膈热，斯治太阳而无碍阳明矣。若前证更加口干舌燥，则宜用白虎汤以解热生津；更加小便不利，则宜以猪苓汤，以导热滋干也。其汗多而渴，不可与猪苓汤者，以热邪传入阳明，必先耗其津液；加以汗多复夺之于外，又利小便更夺之于下，则津液有立亡之患，故示戒也。

程应旄曰：热在上焦，故用栀子豉汤；热在中焦，故用白虎加人参汤；热在下焦，故用猪苓汤。