十六、鼻窦粘液囊肿

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(一)概述

粘液囊肿在鼻窦中多见于筛窦,其次为额窦,而上颌窦发生的比率较少。发病常为单侧性,青、中年人发生率高。

发病的因素与外伤、手术、鼻内畸形、炎症、肿瘤及变态反应的影响有关,长期堵塞鼻窦口,致引流障碍,窦内分泌物潴留引起。粘液囊肿发展极缓慢,逐渐长大后可压迫骨质,使窦壁变薄而并发生稀疏性骨炎、骨质吸收等诸多变化,此时囊肿迅速增大,发生颜面畸形。持续增大压迫及侵入邻近器官及组织,产生一系列症状。

患者表现有面部畸形,额窦眶顶内侧,内眦(筛窦)或面颊(上颌窦)等处膨隆。手扪诊觉皮下有表面光滑的肿物,似按捺乒乓球或破蛋壳感觉,骨质破坏时可扪及缺损的骨质边缘,可感觉肿物较软且具弹性。

额窦及筛窦囊肿较大可压迫眼球使眼球移位,及产生眼痛复视流泪及睑下垂等症状。眶上神经受压时眉弓麻木,鼻泪管受压时受阻产生泪溢

鼻部症状可见有液体自患侧鼻腔流出。鼻内检查时见中鼻道膨隆或筛泡变大(即筛窦囊肿),上颌窦囊肿时下鼻道膨隆或鼻腔外侧壁被推压而向鼻中隔移位。

鼻窦囊肿如发生感染,可形成脓性囊肿。患者临床症状有发热、全身不适、头痛等中毒症状。局部表现有发红、肿胀、疼痛及压痛。

根据患者症状及检查,进行囊肿穿刺(穿刺途径如面部膨隆典型处,及经鼻内穿刺变大的筛泡,或经下鼻道穿刺上颌窦。同时,进行鼻窦摄X线片,摄片时可注入选影剂对比。应与牙源性囊肿鉴别(牙源性囊肿可见牙根尖)。

(二)激光术前准备

按常规手术准备,并严格无菌操作。视囊肿大小及部位,决定采用鼻内或鼻外径路。

麻醉选择局麻,术前给予镇静剂。

(三)激光手术

经鼻外法入路激光切除囊肿,手术切口选择对手术治疗以及术后恢复面部功能(美容)很重要,按常规手术切口进行。

启动激光,CO2激光及Nd:YAG激光,功率前者25W;后者20~30W。切除已破坏的面颅囊肿骨壁,根据囊肿的破坏程度尽可能保留骨质。(皮肤切口用常规手术刀切开)切开囊肿,排尽囊内粘液。如为脓性囊肿,可用抗菌素液冲洗腔内,吸尽腔内液后用CO2激光或Nd:YAG激光对囊壁汽化或炭化。注意根据囊壁情况随时调整激光输出量。汽化或炭化最大限于破坏内壁,切不可伤及正常骨质。汽化炭化手术中对病灶辨别困难时,用湿纱布擦尽炭化组织再进行残基处理。窦内壁CO2激光切除不便时,换用Nd:YAG激光低功率切除内壁。术中于窦腔最低点向鼻腔内开一孔,做腔内鼻引流术。处理完窦腔后按解剖层次逐层缝合切口,皮肤缝线选1号或更细丝线缝合,尽可能少留缝合针印。

较小囊肿,无面颅改变者手术选Nd:YAG激光刀。按激光机操作步骤启动激光并调整功率(常用功率15W)。麻醉选择鼻粘膜麻醉(1%~2%的卡因鼻腔麻醉10分钟)。在鼻镜下(也可借助纤维支气管及纤维鼻镜)找到囊肿壁激光刀切开。切口适当扩大,切开囊壁后排尽贮留物。脓性者用抗菌素液冲洗腔内后再低功率对内壁照射。做腔内壁粘膜照射尽可能均匀,不留残灶,可不同方向旋转照射。治疗原则以切开彻底处理窦腔囊内壁为原则,切忌损伤周边正常组织。手术中输出的激光功率要随时调整,务必注意在手术中高功率,长时间输出损伤过重而造成骨板穿孔。

(四)术后处理

激光术后,如囊肿为脓粘液性应给予抗菌素及支持疗法,有疼痛反应时给予止痛剂连续治疗7~10天。术后窦腔可用He-Ne激光照射,常用功率8~30mW,1日1次,一次15~20分钟。

巨大鼻窦粘液囊肿外鼻手术入路术后面部有水肿反应者,一般数天后即可消失。术后可给予面部冷敷,也可用大功率He-Ne激光散焦照射,照射时间20分钟,照射中注意用防护镜保护患者双眼,保护物除防护镜外也可用黑色较薄而不透激光的其它物品覆盖双眼。照射7~10天为一疗程。

术后注意鼻腔清洁,防感冒。观察流出物颜色,如系新鲜血液流出,在配合药物治疗时应扩鼻找到出血点再用低功率Nd:YAG激光止血。双翼鼻镜扩开不易查见出血点时,可用纤维支气管镜或纤维鼻镜寻找止血比较容易。

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