一、概述
医护记录是医院重要的档案资料,又称病历,我国卫生部定名为“病案”。病案是病人就医的全部医疗、护理记录,由门诊病案和住院病案两部分组成。门诊病案包括首项、副页、各种检查报告单。住院病案包括①医疗记录,是医生采集病史和检查、诊治的记录,有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。②护理记录,是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施,有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。③检验记录,是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单,有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单,以及内窥镜检验报告单等。④各种证明文件,有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。
(一)医疗文件的意义
1.诊断治疗护理的依据 病案是医务人员临床初中的原始记录文件,完整的病案记录是诊断、治疗、护理的重要依据。当病人出现危急情况,或再次入院治疗时,都需要根据既往的病案资料加以综合判断分析,才能作出正确的处理。
2.教学科研的重要资料 完整的病案资料是医学和护理教学的重要教材,也是开展科研工作的重要资料。
3.医院管理考核的重要信息和参考 病案的书写与记录可反映医院的服务质量和技术水平,它既是医院管理的重要信息,又是考核医护人员的参考资料。
4.医学统计的原始记录 病案资料是医学统计的原始记录,可提供防病治病和流行病学的调查。
5.法律的证明文件 完整的病案资料具有重要的法律作用。凡属伤残处理、医疗纠纷等一些政治部门的诉讼案件,其调查处理的过程都要将病案记录作为依据加以判断,以明确医院、医生、护士等有关人员有无法律责任。
(二)病案的书写要求
1.记录必须及时、准确、真实、完善,内容简明扼要,医学术语运用确切。
2.用红、蓝钢笔书写,眉栏、页码必须填写完整,记录者签上全名以明确职责。
3.文句通顺、字体清楚端正,不得涂改,剪贴,或滥用简化字。

- 概述《基础护理学》
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- 概述《基础护理学》
- 概述《基础护理学》
- 概述《康复医学》
- 概述《医院药学》
- 概述《康复医学》
- 概述《医院药学》
- 概述《急诊医学》
- 概述《医院药学》
- 概述《临床基础检验学》
- 概述《医院药学》
- 概述《临床营养学》
- 概述《医院药学》
- 概述《临床生物化学》
- 概述《医院药学》
- 概述《临床生物化学》
- 概述《医院药学》
- 概述《临床生物化学》
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- 概述《临床生物化学》
- 概述《医院药学》
- 概述《临床生物化学》
- 概述《物理诊断学》
《基础护理学》
- 第一章 绪论
- 第二章 护士素质与护理职业道德
- 第三章 医院的任务与组织结构
- 第四章 病人入院及出院的护理
- 第五章 医院感染的预防与控制
- 第六章 病人的清洁、舒适与安全护理
- 第一节 病人的清洁、舒适护理
- 第二节 褥疮的预防及处理
- 第三节 病人的卧位与安全护理
- 第七章 病人营养与饮食护理
- 第八章 体温、脉搏、呼吸、血压的观察及测量
- 第一节 体温的观察及测量
- 第二节 脉搏的观察及测量
- 第三节 呼吸的观察及测量
- 第四节 血压的观察及测量
- 第五节 体温单的使用
- 第九章 病区常用药物的管理及口服给药法
- 第十章 注射法
- 第十一章 药物过敏试验法
- 第十二章 静脉输液和输血法
- 第十三章 冷与热的应用
- 第十四章 呼吸道护理技术
- 第十五章 胃肠道护理技术
- 第十六章 泌尿道护理技术
- 第十七章 常用标本采集法
- 第十八章 传染病区的管理及隔离技术
- 第十九章 观察病人
- 第二十章 急救与监护
- 第二十一章 临终护理
- 第二十二章 护理文书的书写记录和保管
- 第二十三章 护理程序与整体护理
- 第二十四章 病区护理管理